Типы внематочной беременности — причины и факторы риска

Внематочная беременность (ВБ) — опасное состояние, которое при поздней диагностике и отсутствии медицинской помощи создаёт существенный риск для здоровья и жизни женщины. Согласно статистике акушерства и гинекологии, частота патологии составляет менее 4%¹. По данным 2022 года, в России среди причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится заметная доля². Своевременная диагностика помогает спасти тысячи жизней каждый год. 

Что такое внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) — беременность, при которой имплантация плодного яйца (эмбриона с его оболочками и околоплодной жидкостью) происходит вне полости матки². 

В 95 % случаев плодное яйцо имплантируется в маточную трубу, значительно реже — в роге матки, шейке матки, рубце после кесарева сечения, яичнике или брюшной полости^1,2. Бывают случаи, когда одновременно наступает маточная и внематочная беременность (гетеротопическая), то есть два плодных яйца имплантируются в разных местах — в матке и вне её¹.

В зависимости от места внедрения плодного яйца выделяют следующие типы ВБ²:

• трубная (самая частая);
• яичниковая;
• шеечная;
• брюшная;
• гетеротопическая (сочетание маточной и внематочной беременности);
• стеночная (внутри стенки матки);
• беременность в рубце после кесарева сечения;
• беременность в рудиментарном роге.

Внематочная беременность не может быть выношена до положенного срока. В конечном итоге происходит её прерывание или естественное прекращение развития плода¹. Как правило, анатомическая структура, содержащая плод, разрывается примерно через 6–16 недель после наступления беременности. Это приводит к кровотечению, которое опасно для жизни и может вызвать геморрагический шок. Чем позже происходит разрыв, тем выше риск летального исхода¹.

Причины и факторы риска

В норме оплодотворённая яйцеклетка за счёт медленных ритмичных сокращений маточной трубы и движений специальных ресничек в течение нескольких дней продвигается в сторону матки. Однако в силу разных причин этот процесс может нарушаться. Чаще всего это связано с повреждением маточной трубы вследствие воспаления, образования спаек, эндометриоза, операций. Движение оплодотворённой яйцеклетки замедляется или останавливается, и она не успевает вовремя добраться до матки².

В результате процесс имплантации начинается в «неправильном месте». Плодное яйцо пытается внедриться в стенку маточной трубы, яичника или другой структуры. В отличие от внутренней оболочки матки, эти ткани — тонкие и неэластичные — не могут обеспечить рост и развитие плода в течение 9 месяцев. Поэтому ВБ всегда заканчивается потерей беременности². 

Повышению риска развития ВБ способствуют^1,2: 

• предшествующие внематочные беременности и операции на маточных трубах;
• воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе инфекции, передающиеся половым путём (гонорея, сифилис, микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз); 
• внутриматочная контрацепция (спираль);
• внутриматочные хирургические вмешательства (выскабливания, гистероскопии); 
• бесплодие в анамнезе; 
• возраст матери старше 35 лет; 
• курение; 
• применение комбинированных оральных контрацептивов;
• пороки развития половых органов; 
• эндометриоз; 
• наличие рубца на матке после кесарева сечения.

Частота ВБ увеличивается при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, например ЭКО (экстракорпорального оплодотворения)².

Симптомы состояния

У некоторых женщин ВБ протекает бессимптомно, пока не произойдёт разрыв маточной трубы или другого органа, в котором имплантировалась яйцеклетка. В большинстве случаев основными симптомами ВБ являются^1,2:

• Боли внизу живота, в тазу, пояснице. Боль — наиболее распространённый признак внематочной беременности. Она может носить тупой, острый, схваткообразный характер, нередко иррадиирует в прямую кишку.
• Кровянистые выделения из влагалища. Как правило, это не обильное кровотечение, а скудные, мажущие выделения, которые возникают на фоне задержки менструации.

Эти два признака — серьёзное основание для немедленного обращения к гинекологу^1,2. 

Если происходит разрыв маточной трубы, начинается массивное кровотечение, и состояние женщины резко ухудшается. Это острая хирургическая патология, которая требует немедленной госпитализации. Её основные симптомы — внезапная интенсивная боль в животе и признаки внутреннего кровотечения: головокружение, кратковременная потеря сознания (обморок), тошнота и рвота^1,2.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз ВБ, врач собирает жалобы и анамнез, проводит осмотр, направляет женщину на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, анализ крови и мочи на определение уровня хорионического гонадотропина (маркёра беременности, ХГЧ)².

Если есть подозрение на редкую и сложную форму внематочной беременности, для уточнения диагноза врач может направить на магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Такое решение может быть принято, когда результатов стандартного УЗИ недостаточно, например, при развитии беременности в рубце после предыдущего кесарева сечения, шеечной и брюшной ВБ².

МРТ позволяет точно увидеть, где именно расположено плодное яйцо, как оно связано с окружающими тканями, маткой, рубцами и сосудами. Исследование проводится планово, только при условии стабильного состояния женщины (нет признаков сильного внутреннего кровотечения или шока)².

Если диагноз ВБ подтверждается, пациентка в экстренном порядке госпитализируется для решения вопроса о тактике лечения и хирургическом вмешательстве².

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения любой формы внематочной беременности. Главные цели операции: устранение патологической беременности, остановка кровотечения (если оно есть) и сохранение репродуктивной функции женщины. Конкретный вид операции всегда подбирается индивидуально и зависит от состояния пациентки, локализации беременности и желания иметь детей в будущем².

Лапароскопия или лапаротомия

Операция может быть выполнена двумя основными способами:

• Через малоинвазивный, лапароскопический доступ. В современном акушерстве и гинекологии этот метод лечения признан предпочтительным. Хирург выполняет все манипуляции через несколько небольших проколов на животе². Преимущества такого хирургического вмешательства: низкая травматичность, быстрое восстановление и хороший косметический результат. Лапароскопическая операция не требует большого разреза, поэтому боли в восстановительном периоде менее выражены, а следы после проколов почти незаметны. Сокращается и время, проводимое в стационаре. Лапароскопия применяется при стабильном состоянии, когда нет признаков массивного, угрожающего жизни кровотечения².
• Через открытый, лапаротомический доступ. Это классическая операция через разрез на передней брюшной стенке. К ней прибегают в экстренных ситуациях, например, при разрыве маточной трубы с интенсивным внутренним кровотечением и развитием геморрагического шока (резкого падения давления, слабости, потери сознания). Этот метод лечения позволяет хирургу быстрее остановить кровотечение и взять ситуацию под контроль, когда каждая минута на счёту². 

Сальпингэктомия или сальпинготомия

Во время операции хирург принимает решение об объёме хирургического вмешательства. Например, при трубной беременности (самой частой форме) — это выбор между сохранением или удалением поражённой маточной трубы².

• Сальпингэктомия — удаление маточной трубы. Показаниями к сальпингэктомии являются разрыв трубы, повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе, или если труба сильно изменена. По современным клиническим рекомендациям (2024 г.), если вторая труба здорова, то удаление трубы предпочтительнее, так как это значительно снижает риск повторной внематочной беременности². 
• Сальпинготомия — разрез трубы и удаление плодного яйца — позволяет сохранить трубу². Проведение сальпинготомии возможно, если нет разрыва маточной трубы и массивного кровотечения. Она рассматривается в первую очередь, если у женщины единственная труба, уже есть бесплодие, или она очень хочет сохранить орган после информированного согласия ².

После сальпинготомии женщине необходим тщательный послеоперационный контроль. В сохранённой трубе иногда могут остаться ткани плодного яйца, которые продолжают расти, или в будущем может вновь возникнуть ВБ. Поэтому обязателен регулярный мониторинг уровня хорионического гонадотропина в крови и проведение контрольных УЗИ².

Окончательный выбор между сальпингэктомией и сальпинготомией часто принимается во время операции после визуальной оценки состояния маточных труб. Однако мнение пациентки, особенно касающееся планов на будущую беременность, обязательно учитывается врачом².

Медикаментозное лечение

Помимо операции, в некоторых случаях для лечения ВБ может применяться лекарственная терапия. Этот подход позволяет избежать операции и сохранить маточную трубу^1,2. Терапия проводится с помощью специального препарата, который останавливает рост и деление клеток плодного яйца, что приводит к его постепенному рассасыванию². 

Важно отметить, что этот метод лечения подходит не всем пациенткам и рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству только при соблюдении строгих условий²:

• Стабильное состояние. У женщины нет симптомов внутреннего кровотечения, разрыва трубы, сильной боли или головокружения.
• Ранний срок беременности, диаметр плодного яйца менее 35 мм и отсутствие сердцебиения у эмбриона по данным УЗИ, уровень ХГЧ обычно до 5000 ме/мл, в отдельных стационарах до 10000 ме/мл).
• Полная уверенность в диагнозе. Должно быть абсолютно исключено, что у женщины развивается нормальная маточная беременность.
• Готовность пациентки к последующему наблюдению. Женщина должна понимать важность строгого последующего контроля и быть готова к нему (анализы ХГЧ каждые несколько дней+УЗИ).

Препарат вводится, как правило, однократно в виде внутримышечной инъекции. Обязательное последующее наблюдение включает регулярные анализы крови на определение уровня хорионического гонадотропина, а также контрольные УЗИ. Это необходимо, чтобы убедиться в эффективности лечения. В некоторых случаях может потребоваться повторная инъекция или, если терапия оказалась неэффективной, — плановая операция².

Важно знать, что на фоне лечения возможны некоторые побочные эффекты (боли в животе, тошнота, усталость), о которых заранее предупредит врач².

Медикаментозное лечение не применяется при признаках разрыва трубы, высоком уровне ХГЧ, наличии сердцебиения у эмбриона, а также при ряде хронических заболеваний (печени, лёгких, крови, язвенной болезни) и индивидуальной непереносимости препарата².

Лечение редких форм внематочной беременности

Такие виды ВБ, как шеечная, в рубце на матке, яичниковая, брюшная и другие, встречаются реже. Их лечение связано с риском массивного кровотечения, поэтому проводится в специализированных гинекологических стационарах, где есть необходимое оборудование и опытные врачи².

Лечение всегда хирургическое, а его объём зависит от типа беременности, состояния женщины и её планов на деторождение в будущем. Врачи стараются по возможности провести органосохраняющую операцию².

Шеечная беременность

Шеечная беременность — состояние, когда плодное яйцо прикрепилось не в полости матки, а на шейке. Оно очень опасно из-за риска внезапного, трудноостанавливаемого кровотечения².

Цель лечения в этом случае — максимально сохранить матку. Для этого часто используется комбинированный подход, который включает следующие этапы²:

• предварительное медикаментозное лечение для уменьшения активности плодного яйца;
• эмболизация маточных артерий — процедура, временно блокирующая кровоток к матке для снижения риска кровопотери во время операции;
• гистерорезектоскопия — удаление плодного яйца через влагалище с помощью специального эндоскопического оборудования.

После органосохраняющей операции обязателен тщательный контроль анализов (включая определение содержания хорионического гонадотропина в крови) для подтверждения успеха лечения².

Удаление матки (гистерэктомия) проводится только в крайних случаях, когда остановить кровотечение иным способом невозможно или если женщина не планирует беременеть в будущем².

Беременность в рубце после кесарева сечения

Лечение при этом типе ВБ также направлено на сохранение матки и возможности выносить ребёнка в будущем. Если позволяет ситуация, проводится удаление плодного яйца (через влагалище или через лапароскопический доступ) с возможным последующим укреплением (пластикой) истончённого рубца. Для снижения риска кровотечения также может применяться эмболизация маточных артерий. Удаление матки выполняется, если риск для жизни женщины слишком высок или если она не планирует беременеть².

Другие редкие формы ВБ

При яичниковой беременности чаще всего проводится удаление части яичника (резекция) или всего яичника, если он сильно повреждён².

Если плодное яйцо закрепилось в рудиментарном роге (врождённой аномалии развития матки), его удаляют, часто с последующей реконструкцией здоровой части органа².

При брюшной ВБ тактика лечения зависит от срока беременности. Если диагноз поставлен на раннем сроке, удаляется плодное яйцо. На большом сроке хирургическое вмешательство напоминает кесарево сечение, но требует особой техники и привлечения хирургов смежных специальностей².

Лечение редких форм внематочной беременности всегда персонализировано. Оно требует высочайшей квалификации хирурга и современного оснащения клиники. Решение об объёме операции принимается с учётом двух главных приоритетов: спасение жизни женщины и сохранение возможности новой беременности².

Прогноз после внематочной беременности

Своевременная диагностика и лечение ВБ позволяют сохранить жизнь и здоровье женщины. Однако перенесённая внематочная беременность может повлиять на будущее здоровье².

Риск повторной ВБ развивается у 10-15% женщин. Спаечный процесс в малом тазу возникает у 15-20%. Риск вторичного бесплодия (трудностей с наступлением последующих беременности) после оперативного лечения составляет до 30-40 %².

Для благоприятного исхода необходимо как можно раньше обратиться к врачу при первых симптомах и строго соблюдать все рекомендации после операции^1,2.

Профилактика

Полностью исключить наступление внематочной беременности нельзя. Поэтому основная цель профилактики — снизить риск её развития и не допустить опасных для жизни осложнений. Этого можно достичь, если²:

• регулярно наблюдаться у гинеколога, особенно женщинам из групп риска (были операции, воспаления или внематочная беременность в прошлом);
• своевременно выявлять и лечить состояния, которые повышают вероятность ВБ (ИПП, хронические воспаления придатков);
• планировать беременность, особенно после 35 лет или ЭКО.

К группам повышенного риска относятся женщины²:

• перенёсшие внематочную беременность в прошлом;
• с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки в анамнезе;
• перенёсшие операции на маточных трубах или органах малого таза;
• с диагнозом трубно-перитонеального бесплодия;
• с инфекциями, передающимися половым путём.

Заключение

Внематочная беременность требует оказания немедленной медицинской помощи. Сегодня для её лечения применяются и щадящие органосохраняющие операции, и медикаментозные методы. Успех зависит от ранней диагностики, поэтому при задержке менструации, боли в животе и любых кровянистых выделениях нужно срочно обратиться к врачу.

Перенесённая ВБ повышает риск её повторения и может создать трудности для наступления последующих нормальных беременностей. Для благоприятного прогноза и профилактики осложнений регулярно посещайте гинеколога в медицинском центре «Академия VIP», своевременно пролечивайте воспалительные заболевания и защищайтесь от половых инфекций. Внимание к собственному здоровью поможет сохранить возможность желанной беременности в будущем.

¹ Aparna Sridhar Эктопическая беременность (Беременность неизвестной локализации) // Справочник MSD. Профессиональная версия. 2023. https://clck.ru/3QvSL9

² Внематочная (эктопическая) беременность // Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/642_2