Лечение косоглазия

По данным литературы косоглазие встречается у 1,5% — 2,5% детей.

Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения (т.е. зрения двумя глазами).

Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения, восприятие внешнего мира нарушается, ребёнок не в состоянии правильно и быстро определять пространственное отношение окружающих его предметов, плохо оценивает расстояние. В результате у человека появляется ограничение в выборе профессии и нередко возникает комплекс неполноценности.

Причины косоглазия

Причинами косоглазия могут быть дефекты в развитии мышечного аппарата глаз, поражение центральной нервной системы, дефекты развития глазодвигательных нервов и черепно-мозговых ядер. В возрасте 3-5 лет может появиться аккомодационное косоглазие, которое связано с дальнозоркостью высокой степени. Дети, играя с мелкими игрушками, активно напрягают аккомодацию пытаясь компенсировать свою дальнозоркость. При этом появляется сходящееся косоглазие, нередко с большим углом отклонения.

Виды косоглазия

Косоглазие может быть паралитическим или содружественным. 

Содружественное косоглазие может быть сходящимся, расходящимся и вертикальным (кверху, книзу). Кроме того, встречается одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие. Различают аккомодационное, частично аккомодационное, неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие исчезает при ношении очков. При частично аккомодационном косоглазии угол косоглазия частично уменьшается при ношении очков. А при неаккомодационном косоглазии угол отклонения глаза при ношении очков не изменяется. Правильный подбор очковой коррекции в этой ситуации очень важен.

Одностороннее (монолатеральное) косоглазие сопровождается значительным снижением зрения (амблиопией) косящего глаза. Это снижение зрения носит функциональный характер, т. е обратимый, при котором удаётся улучшить или восстановить зрение косящего глаза до нормы. Низкая острота зрения (амблиопия) часто осложняется нецентральной зрительной фиксацией, т.е. ребёнок смотрит не центром сетчатки, а периферической зоной. Острота зрения при этом падает до 0,01-0,02, ребёнок видит предмет только с расстояния 0,5-1,0 метра. Нецентральная фиксация является тяжёлым осложнением амблиопии, требует раннего интенсивного лечения косоглазия. Чем раньше начато лечение косоглазия, тем лучше результат.

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия и амблиопии должно начинаться до 1 года. Нельзя откладывать лечение до 3-5 лет, так как к этому возрасту у косящего ребёнка уже появляется стойкое снижение зрения косящего глаза (амблиопия) или, при альтернирующем косоглазии и хорошем зрении обоих глаз, возникает аномальная корреспонденция сетчатки (АКС) которая осложняет дальнейшее лечение.

В своей работе мы применяем все наиболее эффективные методы лечения, которые зарекомендовали себя на протяжении многих лет.

Существуют различные методы лечения амблиопии (основные и вспомогательные). Применение основных методов в раннем детстве приводит к излечению амблиопии с центральной и нецентральной зрительной фиксацией. Вспомогательные методы амблиопию не излечивают, но усиливают действие основных методов и являются дополнением к основному лечению.

К основным способам относят:

• окклюзию (закрывание) лучшего глаза.
• оптическую пенализацию (от французского слова penalite - «штрафование» здорового глаза).

К вспомогательным методам относят:

• различные виды засветов сетчатки (яркими источниками света)
• тренировки на макулотестере (специальный прибор) для исправления нецентральной зрительной фиксации
• монокулярное переорионтирование
• сенсорные (зрительные) тренировки на близком и дальнем расстоянии
• лазерстимуляцию сетчатки
• магнитотерапию
• электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва, и др

Закрывание (окклюзия) лучшего глаза на весь день или на несколько часов в день позволяет быстро улучшить зрение хуже видящего глаза. Однако очень часто маленькие дети протестуют против окклюзии здорового глаза, не дают закрывать глаз. При этом теряются месяцы, и годы в ожидании пока ребёнок подрастёт, уходит время наиболее эффективного лечения. В таких случаях мы применяем другой эффективный метод — оптическую пенализацию для близи.

Метод оптической пенализации был предложен за рубежом ещё в 1958 году. Основоположниками этого метода являются E.Pfandl (1958), P.Pouliguen (1964) и Quere (1972).

Суть оптической пенализации для близи заключается в искусственном выключении аккомодации ведущего глаза путём закапывания в него раствора атропина в возрастной дозировке. На этом фоне производят подбор очков, в которых ведущий глаз будет видеть только вдаль, а амблиопичный – только вблизи. Цель метода оптической пенализации заключается в создании условий для работы хуже видящего глаза путём выключения здорового глаза.

Эффективность оптической пенализации у маленьких детей высока. У детей до 2 лет происходит исправление зрительной фиксации в 100%, повышается острота зрения, уменьшается угол косоглазия. В возрасте 4-5 лет эффективность этой методики уменьшается и составляет 31%.

Основная задача лечения косоглазия в Нижнем Новгороде– это восстановление не только симметричного положения глаз, но и нормального бинокулярного зрения. При лечении косоглазия в Нижнем Новгороде требуются значительные усилия врача, самого ребёнка и родителей. Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Этапы лечения косоглазия

Плеоптическое лечение – комплекс мер направленных на повышение остроты зрения

Ортоптическое (аппаратное) лечение, направленное на восстановление фиксации двумя глазами. Цель этого лечения – научить зрительный центр коры головного мозга, соединять два отдельных изображения в единый образ, то есть научить ребёнка воспринимать окружающий мир двумя глазами, а не одним как он это делал раньше.

Диплоптическое лечение – комплекс методик направленных на закрепление бинокулярного зрения в естественных условиях. Осуществляется на завершающих этапах лечения косоглазия.

Хирургическое лечение (при необходимости)

Для лечения детей с амблиопией и косоглазием мы применяем наиболее эффективные и современные методы лечения. В лечебном кабинете имеется всё необходимое оборудование для проведения лечения:

• монобиноскоп,
• макулотестер — для исправления нецентральной фиксации по методике профессора В.И. Поспелова,
• магнитолазерстимулятор,
• электростимулятор,
• компьютерные программы лечения амблиопии,
• синоптофор и компьютерные программы для функционального лечения косоглазия.

Применяем диплоптическое лечение по методике проф. В.И. Поспелова и акад. Э.С. Аветисова, что позволяет быстро и эффективно восстанавливать бинокулярное зрение на завершающих этапах лечения при прямой позиции глаз в послеоперационном периоде.

Для каждого ребёнка вырабатывается индивидуальный план лечения, наиболее эффективный для него. Занятие с каждым ребёнком проводится индивидуально не менее 40 мин.-1 часа в день. Курс лечения 2-3 недели.

Хирургическое лечение косоглазия

Хирургическое лечение косоглазия проводим по мере необходимости на любом этапе плеопто-ортопто-диплоптического лечения. Оперируем детей с 2-3 летнего возраста. Необходимость хирургического вмешательства определяется величиной угла косоглазия, ригидностью мышц, остротой зрения амблиопичного глаза, наличием бифовеального слияния, возрастом ребёнка и др. В идеале косоглазие должно быть устранено до школы.

В клинике имеется операционная и послеоперационные палаты, в которых дети после операции находятся с матерью под круглосуточным наблюдением медперсонала. Операции проводим под общей анестезией. Наркоз обеспечивают высококвалифицированные анестезиологи.

В нашей клинике мы проводим лечение не только детям, но и взрослым пациентам, страдающим косоглазием. Вопреки распространенному мнению о неэффективности лечения косоглазия у взрослых, мы, на основании своего многолетнего опыта, проводим и хирургические вмешательства, и плеоптическое лечение с хорошими результатами.

Интересные клинические случаи лечения врождённого косоглазия у детей

Врач Малышева Н.А.

1. Альбина 2009 г.р., 2 года

Наблюдается по поводу: Врождённого сходящегося косоглазия, гиперметропии cредней степени обоих глаз.

При первичном осмотре:

Острота зрения на каждый глаз отдельно — проверить не возможно (ребёнок ещё не говорит).
Угол косоглазия +20 градусов ,чаще на правый глаз, правый глаз отклоняется вверх на 7о, при оптической коррекции угол косоглазия не меняется.

Выполнена операция на мышцах правого глаза, в послеоперационный период назначено лечение и очковая коррекция.

При контрольном осмотре через 3 месяца после операции:
Угол косоглазия во всех позициях взора 0 градусов.

При контрольном осмотре в 2г. 8 мес.:

Острота зрения на оба глаза с коррекцией 0,6 (возрастная норма).
Угол косоглазия во всех позициях взора 0 градусов, при ковертесте 0 градусов.

2. Анастасия 2002 г.р., 9 лет

Наблюдается по поводу: Сходящегося косоглазия с малым углом. Прогрессирующая миопия средней степени обоих глаз.

При первичном осмотре:

Жалобы на периодическое двоение и низкую остроту зрения.
Острота зрения на каждый глаз отдельно с подобранной коррекцией 0,4, двумя глазами 0,3.
Угол косоглазия +3о , при оптической коррекции угол косоглазия не меняется.
Бинокулярного зрения нет, при призменной коррекции в 30 призменных диоптрий функциональная скотома подавления.

Пациентка прошла курс лечения, на очковую коррекцию поставлены Призмы Френеля

При контрольном осмотре через 6 месяцев:

Жалоб нет.
Острота зрения на каждый глаз отдельно с той же коррекцией 1,0.
Угол косоглазия 0 градусов, при ковертесте 0 градусов.
Бинокулярное зрение.

Врач, к.м.н. Стальнов В.С.

3. Екатерина П. 2005 г.р.

Косоглазие с 3 лет. Проводила курсы плеоптического лечения по месту жительства.

Обратилась в клинику «Академия ВИП» в июле 2010 года (в возрасте 4 лет 11 мес.).

При обследовании выявлено значительное снижение остроты зрения и косоглазие правого глаза.

Острота зрения правого глаза с очками = 0,09 (при норме 0,7) левого глаза = 0,7.

Угол косоглазия + 15 градусов.

Ребёнку проведён предоперационный курс плеоптического лечения для повышения остроты зрения правого глаза. Острота зрения поднялась до 0,4. Затем ребёнок прооперирован по поводу косоглазия в клинике «Академия -ВИП». Косоглазие было полностью устранено. Угол косоглазия = 0 градусов. В послеоперационном периоде проведено 2 курса ортоптического (аппаратного) лечения для восстановления бинокулярного (объемного) зрения.

В настоящее время острота зрения с очками правого глаза = 0,6 , левого глаза = 0,8.

Угол косоглазия = 0 градусов, у ребёнка имеется бинокулярное зрение.

Лечение заняло 1 год.

4. Евгения Л. 2004 г.р.

Косоглазие с 4 лет. Ранее проводилось плеоптическое лечение. Обратилась в клинику «Академия — ВИП» в марте 2011 года, в возрасте 6 лет.

При обследовании выявлено : острота зрения с очками правого и левого глаза = 1,0. Угол косоглазия +7 градусов.

Ребёнок оперирован в клинике «Академия — ВИП» в марте 2011 года. После операции позиция глаз правильная, угол косоглазия = 0 градусов. Проведён курс ортоптического (аппаратного) лечения для восстановления бинокулярного (объёмного) зрения. После проведённого лечения острота зрения с очками правого глаза = 1,0 , левого глаза = 0,9. Угол косоглазия = 0 градусов. У ребёнка имеется бинокулярное зрение.

Лечение заняло 9 месяцев.

5. Эмма А. 2005 г.р.

Косоглазие с рождения. Проводила плеоптическое лечение по месту жительства. Обратилась в клинику «Академия — ВИП» в июле 2010 года, в возрасте 4 лет 8 месяцев.

При обследовании выявлено: острота зрения с очками правого глаза = 0,8, левого глаза = 0,6. Угол косоглазия + 25 градусов.

В связи с большим отклонением глаза проведены операции по устранению косоглазия в 2 этапа (в мае и июле 2011 года). После операции проведено 2 курса ортоптического лечения для восстановления бинокулярного зрения. В настоящее время острота зрения с очками правого глаза = 0,9, левого глаза = 0,9. Угол косоглазия = 0+2 градуса. Позиция глаз правильная. Зрение бинокулярное.

Лечение заняло 1,5 года.

6. Алиса С. 2006 г.р.

Косоглазие с 1 года 8 месяцев. Ранее проведены курсы плеоптического лечения по месту жительства. Обратилась в клинику «Академия — ВИП» в декабре 2010 года, в возрасте 4 лет.

При обследовании выявлено: острота зрения с очками правого и левого глаза = 0,6. Угол косоглазия +25+35 с отклонением кверху до 15 градусов.

Ребёнок оперирован по поводу косоглазия в 2 этапа (в марте и апреле 2011 года).

После операции позиция глаз правильная, угол косоглазия = 0 градусов. Для восстановления бинокулярного зрения проведён курс ортоптического лечения.

В настоящее время острота зрения с очками правого и левого глаза = 0,9. Угол косоглазия = 0 градусов. Имеется бинокулярное зрение.

Лечение заняло 1 год.

7. Святослав П. 2006 г.р.

Понижение зрения выявлено в возрасте 5 лет в поликлинике по месту жительства. Проведено плеоптическое лечение по месту жительства. Обратился в клинику «Академия — ВИП» в мае 2011 года.

При обследовании выявлено: острота зрения с очками правого глаза = 0,1, левого глаза = 0,5.

В ноябре 2011 года проведён курс плеоптического лечения в клинике «Академия — ВИП». После лечения острота зрения с очками правого глаза = 1,0, левого глаза = 1,5.