Тромбофлебит: диагностика и лечение

Тромбофлебит — заболевание, которое характеризуется повреждением внутренних тканей стенки вен с развитием воспалительной реакции, сопровождается слипанием тромбоцитов и образованием тромбов (сгустков крови), что вызывает воспаление кожи и подкожной клетчатки над тромбированными сосудами¹. Тромбофлебит в основном поражает вены верхних и нижних конечностей, реже — сосуды грудной клетки и молочной железы².

Причины возникновения

Тромбофлебит поверхностных вен на руках обычно развивается после медицинских процедур — установки катетера и внутривенных инъекций. Основная причина тромбоза поверхностных вен нижних конечностей, особенно у женщин, — варикозное расширение². У восьми из 10 пациентов с тромбофлебитом находят варикоз. У людей с варикозной болезнью риск развития тромбоза по разным оценкам может достигать 59%¹.

Помимо варикозной болезни, вероятность развития тромбофлебита повышается вследствие целого ряда других факторов. Их можно разделить на несколько групп¹:

1. Факторы, связанные с образом жизни или общим состоянием здоровья. Например, пожилой возраст, наличие ожирения, курение (включая электронные сигареты или вейпы), длительная неподвижность, а также недавно перенесённые хирургические операции и травмы.
2. Сопутствующие заболевания и физиологические состояния. В эту группу входят ранее случавшиеся эпизоды тромбоза, онкологические патологии, которые обнаруживаются у 10–18% пациентов с тромбофлебитом. Период беременности и послеродовый период также повышают вероятность развития заболевания. Ещё один фактор — приём гормональных препаратов, например, с целью предупреждения беременности или проведения гормонозаместительной терапии.
3. Врождённые причины, или наследственные нарушения свёртываемости крови (тромбофилии). Наличие таких генетических особенностей многократно увеличивает риск образования тромбов.

Симптомы и признаки заболевания

Для тромбофлебита поверхностных сосудов верхних или нижних конечностей характерно локальное воспаление в чётко ограниченном участке поверхностной вены, которое сопровождается определёнными симптомами. Пациенты обычно жалуются на боль по ходу поражённого сосуда, общее недомогание, ощущение озноба, небольшое (в пределах 38 °C) повышение температуры тела¹.

При осмотре врач обнаруживает объективные признаки воспаления¹:

• покраснение (гиперемию) кожи над тромбированным сосудом;
• отёк окружающих тканей;
• болезненное при пальпации тяжистое уплотнение по ходу вены.

Синдром Мондора — это редкое заболевание, впервые описанное в 1939 году. Оно поражает поверхностные сосуды, расположенные на передней стенке грудной клетки и живота¹.

К симптомам болезни Мондора относятся боль, появление под кожей болезненного тяжа (уплотнения) в нижних отделах грудной стенки и по переднебоковой поверхности живота. Течение болезни имеет характерную динамику. Острая болезненность при прощупывании обычно сохраняется в течение 3–7 дней, а само уплотнение по ходу сосуда может ощущаться до нескольких месяцев. Пигментация (изменение цвета) кожи и повышенная чувствительность (гиперестезия) также иногда сохраняются длительное время. В редких случаях в области поражения может возникать периодическая боль даже после полного разрешения основных симптомов¹.

Возможные осложнения

Тромбофлебит поверхностных вен связан с риском распространения тромба на глубокие вены (ТГВ). Более опасным осложнением является развитие тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), когда тромб отрывается и перемещается в лёгкие, что может привести к угрожающему жизни нарушению кровообращения¹.

Риск развития осложнений тромбофлебита зависит от возраста, характера хирургического вмешательства у недавно прооперированных пациентов, наличия сопутствующих заболеваний¹.

К группе с низкой вероятностью осложнений относятся самые благополучные пациенты. Это люди моложе 40 лет, перенёсшие необширные хирургические вмешательства и не имеющие других клинических факторов риска, например, ожирения, варикоза, онкологии. Основная мера профилактики для них — как можно более быстрое начало движения после операции³.

В группу умеренного риска входят пациенты, перенёсшие хирургические вмешательства при отсутствии отягчающих обстоятельств. Это две категории пациентов. Первая — люди от 40 до 60 лет, перенёсшие небольшие операции, у которых нет других отягчающих обстоятельств. Вторая — пациенты моложе 40 лет после крупных операций, также без дополнительных факторов риска. Риск считается умеренным и в других ситуациях. Например, если небольшую операцию переносит пациент любого возраста, но у него есть другие факторы риска, такие как ожирение. Или если человек обездвижен из-за тяжёлой болезни³.

В группу высокого риска попадают пациенты старше 60 лет даже после необширных операций, а также пациенты 40–60 лет с дополнительными факторами риска. Кроме того, риск высок у двух групп: у всех, кому за 40 и сделали большую операцию, и у людей любого возраста с другими рисками, если им также провели серьёзную операцию³.

Очень высокий риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у пациентов любого возраста после обширных операций, если у них в прошлом уже были тромбозы, диагностирован рак или выявлено заболевание с повышенной свёртываемостью крови. Отдельную, самую уязвимую категорию, составляют пациенты после ортопедических операций, например, эндопротезирования суставов или лечения перелома бедра, плановых нейрохирургических операций, а также пациенты с множественными травмами или травмой спинного мозга³.

Однако описанные риски относятся к ситуации, когда профилактика осложнений не проводится. Назначение разжижающих кровь препаратов, использование компрессионного трикотажа, быстрое возвращение к двигательной активности после операций позволяет значительно снизить риски развития осложнений³.

Диагностика заболевания

Диагноз тромбофлебита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, осмотра пациента, данных инструментальных исследований. При осмотре врач пальпирует нижние конечности, оценивает наличие и выраженность следующих признаков¹:

• шнуровидного плотного, резко болезненного тяжа или уплотнённых варикозных узлов по ходу тромбированных сосудов;
• локальной гипертермии (местного повышения температуры в области варикозных узлов или крупных подкожных вен).

Однако истинная распространённость тромбоза может на 15–20 см превышать границы этих видимых или прощупываемых признаков. Кроме того, у значительной части пациентов переход тромба на глубокие вены протекает бессимптомно. Поэтому клинического осмотра недостаточно для точной оценки ситуации⁴.

Лабораторные исследования при подозрении на тромбофлебит, как правило, не проводятся. Основным методом инструментальной диагностики заболевания считается ультразвуковое дуплексное сканирование вен верхних или нижних конечностей. Это исследование позволяет врачу¹:

• визуализировать состояние вен;
• обнаружить тромб в просвете сосуда, определить его размеры и характер;
• проверить, не распространился ли тромб в глубокие вены;
• оценить наличие и степень варикозного расширения.

Дуплексное сканирование вен верхних или нижних конечностей необходимо, чтобы подтвердить диагноз, а также выбрать правильный и безопасный метод лечения. Исследование проводит флеболог или врач УЗИ-диагностики, который имеет опыт работы с флебологическими патологиями¹.

Если по результатам дуплексного сканирования остаются сомнения в диагнозе или есть подозрение, что тромб мог распространиться в глубокие вены, врач может назначить более точные методы обследования. К таким дополнительным методам относятся¹:

• флебография нижней конечности — рентгеновское исследование вен с использованием контрастного вещества;
• КТ-венография — компьютерная томография с введением контраста для детального изучения вен;
• МР-венография — магнитно-резонансная томография (с контрастом и без него), которая позволяет получить подробное изображение сосудов.

Дополнительные исследования помогают получить максимально полную картину состояния поверхностных и глубоких сосудов, когда данных УЗИ недостаточно.

Лечение тромбофлебита

Лечение тромбофлебита комплексное, включает локальную и системную медикаментозную терапию, компрессионную терапию, хирургические вмешательства, а также комбинации этих методов. Основными целями терапии являются¹:

• предупреждение распространения тромба на глубокие вены и развития тромбоэмболии лёгочной артерии;
• устранение острого воспаления сосудов и окружающих тканей;
• купирование симптомов тромбофлебита;
• профилактика рецидивов заболевания, то есть повторного воспаления вен.

Выбор методов лечения зависит от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии тромбофлебита. Если вероятность осложнений высока и нет возможности оказать помощь в амбулаторных условиях, пациента госпитализируют¹.

Консервативная терапия

При тромбофлебите притоков магистральных вен врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для наружного применения или для приёма внутрь (в таблетках или капсулах). В составе комплексной терапии также могут применяться следующие методы лечения¹:

• компрессионная терапия (лечебный трикотаж 1 или 2 степени компрессии);
• веноактивные препараты;
• локальная гипотермия — местное охлаждение тканей (кожи, подкожной клетчатки, сосудов) с помощью специальных аппаратов или холодных компрессов.

В некоторых ситуациях при лечении тромбофлебита поверхностных вен для предотвращения распространения тромба на глубокие сосуды и развития тромбоэмболических осложнений могут быть назначены антикоагулянты¹.

При распространении тромба на магистральные поверхностные вены медицинская помощь оказывается по протоколу лечения тромбоза глубоких вен¹.

Хирургическое лечение

Если проведение полноценной антикоагулянтной терапии невозможно, а риск осложнений остаётся высоким, выбирают хирургические методы лечения. К ним относятся¹:

• Перевязка вены у устья (кроссэктомия). Выполняется в острой стадии при высоком риске тромбоза глубоких вен, когда невозможно применять антикоагулянты. Эта операция направлена на профилактику опасных осложнений.
• Удаление тромба из глубоких вен (тромбэктомия). Операцию проводят, если тромб уже перешёл из поверхностной вены в глубокую.
• Пункционное удаление тромба (флебоцентез). Оперативное вмешательство выполняется через прокол или микроразрез сосуда. Благодаря такому подходу у пациента мгновенно восстанавливается кровообращение, а реабилитационный период сокращается до минимума. Этот метод может дополнять лечение лекарственными средствами при сильном воспалении для ускорения выздоровления.
• Эндовенозная термооблитерация (лазерная, радиочастотная). Может применяться на стадии затихания болезни для «запаивания» варикозных сосудов, чтобы предотвратить повторный тромбоз.

Операция при тромбофлебите поверхностных вен не заменяет основного лечения лекарствами-антикоагулянтами. Исследования показывают, что медикаментозная терапия оказывается более эффективной для предотвращения осложнений¹.

В «Академии VIP» флебологические вмешательства выполняют специалисты высочайшей квалификации в условиях операционного блока. После операции каждый пациент находится под постоянным наблюдением анестезиолога в отделении анестезиологии и реанимации, что обеспечивает максимальную безопасность вмешательства для пациента.

Профилактика тромбофлебита

Для профилактики тромбофлебита пациентам с варикозным расширением вен рекомендуется плановое лечение, направленное на устранение патологического обратного тока крови и удаление изменённых вен. При этом врачом учитывается соотношение потенциальной пользы от профилактики тромбоза и рисков, связанных с выбранной процедурой лечения варикоза¹.

Во время авиаперелетов длительностью более пяти часов для профилактики отёков, бессимптомного тромбоза глубоких вен и тромбофлебита поверхностных вен рекомендуется использовать компрессионный трикотаж (чулки/ гольфы) с давлением у лодыжки 10–30 мм рт. ст.¹.

После перенесённого эпизода заболевания для профилактики рецидивов важно соблюдать рекомендации врача. При рецидивирующем тромбофлебите флеболог может назначить длительную медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений¹.

Заключение

Тромбофлебит — заболевание, которое нельзя игнорировать. Его опасность состоит в том, что воспаление и тромб могут незаметно перейти из поверхностных вен в глубокие, что создаёт угрозу развития опасных осложнений. Важно понимать, что истинная картина болезни часто шире, чем кажется при обычном осмотре.

Наиболее эффективным методом диагностики признано ультразвуковое дуплексное сканирование. По его результатам врач выбирает индивидуальную тактику ведения пациента. Современная медицина располагает широким выбором методов лечения тромбофлебита — от медикаментозной терапии до щадящих хирургических методик.

Для людей из групп риска особенно важна профилактика. Её основа — своевременное лечение варикоза, контроль факторов риска, например, избегание длительной неподвижности и активный образ жизни. Внимательное отношение к своему здоровью и своевременный визит к врачу при первых симптомах помогают не только успешно вылечить острый тромбофлебит, но и надолго сохранить здоровье вен.

¹ Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов // Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциации флебологов России, Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава Росси, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/668_2

² James D. Douketis Тромбоз поверхностных вен // Справочник MSD. Профессиональная версия. 2023. URL: https://clck.ru/3Qbj8q

³ James D. Douketis Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) // Справочник MSD. Профессиональная версия. 2023. URL: https://clck.ru/3Qiikw

⁴ Ивченко А. О., Шведов А. Н., Беляев А. Н., Ивченко О. А. Заболевания вен нижних конечностей: учебное пособие для студентов старших курсов. — Томск: Изд-во СибГМУ, 2016. — 96 с.