Неврит зрительного нерва

Неврит зрительного нерва (НЗН) является одной из ведущих причин стойкого снижения зрения и слепоты у молодых пациентов, что ставит эту проблему в ряд наиболее важных задач современной клинической офтальмологии. Высокий риск инвалидности (до 28 % случаев), который связан с развитием атрофии зрительного нерва, а также широкая распространённость болезни среди лиц молодого возраста объясняет высокую социальную значимость этой патологии¹.

Что такое неврит зрительного нерва?

Неврит зрительного нерва (оптический неврит) — воспалительное заболевание второго черепно-мозгового нерва, которое характеризуется внезапным ухудшением зрения, изменением цветового восприятия, болью в области глазницы, приводит к нарушению передачи информации от сетчатки к зрительным центрам головного мозга².

Частота встречаемости НЗН среди всех офтальмологических патологий составляет 3,2 %. Заболевание чаще диагностируется у пациентов молодого возраста, и в 45–80 % случаев является симптомом рассеянного склероза — тяжёлого аутоиммунного расстройства нервной системы³.

При НЗН происходит поражение ствола и оболочек различных отделов зрительного нерва. Вовлечение в воспалительный процесс диска нерва указывает на развитие внутриглазного неврита (папиллита). Если воспаление локализуется за глазом, то пациенту устанавливается диагноз ретробульбарного неврита².

Причины заболевания

Наиболее распространённой причиной патологии является рассеянный склероз. У некоторых пациентов оптический неврит может быть первым, а иногда единственным проявлением этого заболевания¹. Среди других причин НЗН указываются^1,4:

• острые и хронические инфекции (криптококкоз, туберкулёз, ВИЧ, герпетическая, цитомегаловирусная, грибковые инфекции, боррелиоз);
• аутоиммунные нарушения (красная системная волчанка, нейромиелит зрительного нерва, синдром Шегрена, саркоидоз);
• воспалительные патологии нервной системы и лор-органов;
• офтальмологические болезни;
• травматические повреждения глаз и орбиты;
• черепно-мозговые травмы.

Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые причинам и механизмам развития НЗН, характер и уровень повреждения нервных волокон остаются до конца не ясны и нуждаются в дальнейшем изучении¹.

Классификация и стадии развития патологии

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют интрабульбарный неврит (паппилит), протекающий с поражением диска зрительного нерва, и ретробульбарный неврит, который затрагивает область между глазным яблоком и хиазмой (перекрёстом волокон второй пары черепных нервов)⁴. Однако вследствие распространения воспалительных изменений в процессе развития заболевания, разделение неврита на интра- и ретробульбарный является весьма условным.

В свою очередь, ретробульбарный неврит подразделяется на^4,5:

• трансверсальный — протекает с поражением всех групп волокон зрительного нерва;
• периферический — воспаление начинается в мягкой мозговой оболочке и переходит на периферические волокна;
• аксиальный — воспалительный процесс затрагивает только осевой пучок зрительного нерва.

В зависимости от стадии выделяют острый, подострый и хронический оптический неврит. При отсутствии своевременного лечения острый неврит может перейти в хроническую форму, привести к атрофии тканей и выраженному ухудшению или полной необратимой потере зрения⁴.

Симптомы оптического неврита

Клиническая картина заболевания зависит от причины развития патологических изменений. Так, для оптического неврита демиелинизирующей этиологии, который, например, возникает у пациентов с рассеянным склерозом, характерно постепенное одностороннее снижение остроты зрения вплоть до светоощущения. При этом ухудшению зрения могут предшествовать приступы «затуманивания» в течение нескольких часов и появление «пятна» перед глазом на стороне поражения. Снижение остроты зрения часто сопровождается изменением цветового зрения с преобладанием серого цвета, особенно на красный и зелёный цвета⁵.

Для инфекционного НЗН характерно острое начало с резким, как правило, односторонним снижением остроты зрения, которое может сопровождаться умеренной головной болью и болезненностью при движении глаз. При своевременном начале лечения и благоприятном развитии болезни зрение перестаёт ухудшаться примерно через 7–10 дней и полностью восстанавливается через 2–3 недели. При отсутствии адекватной терапии и тяжёлом течении болезни длительное воспаление может привести к атрофии нервных волокон и полной утрате зрительной функции^4,5.

Диагностика заболевания

В зависимости от этиологии заболевания диагностикой и лечением НЗН занимаются офтальмолог и/или невролог. При необходимости к лечению также могут быть привлечены инфекционист, ревматолог и эндокринолог. При появлении первых признаков заболевания — ухудшении зрения, тумана, пятен или сетки перед глазами, боли при движении глазных яблок — необходимо обратиться к врачу-офтальмологу.

На первичном приёме врач собирает анамнез и проводит офтальмологический осмотр: определяет остроту зрения, оценивает цветоощущение, выполняет исследование полей зрения, зрачковой реакции на свет, биомикроскопию (исследование структур глаза), офтальмоскопию (исследование глазного дна), измеряет внутриглазное давление^4,5.

При необходимости по результатам осмотра для уточнения диагноза пациенту назначаются исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз, оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва и другие инструментальные исследования^4,5.

Лабораторная диагностика при воспалении зрительного нерва проводится по показаниям, в основном при подозрении на инфекционную или аутоиммунную природу заболевания⁴. Перечень необходимых лабораторных исследований определяет лечащий врач.

Лечение оптического неврита

Лечение заболевания комплексное и направлено на устранение причины патологии и восстановление зрительной функции.

При демиелинизирующей этиологии болезни показано применение противоотёчных, антиоксидантных и ноотропных средств, а также препаратов, улучшающих проводимость зрительного нерва⁵.

Лечение НЗН воспалительной природы включает применение антибактериальных, противовирусных и десенсибилизирующих препаратов. Всем пациентам обязательно проводится первичная санация воспалительного очага: удаление полипов верхнечелюстных пазух, лечение острого тонзиллита, воспалённых дёсен, пульпита, отита и всех сопутствующих хронических воспалительных заболеваний⁵.

При НЗН аутоиммунной природы показана десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия. Основу лечения составляет купирование обострения ревматологического заболевания. Перечень терапевтических мероприятий разрабатывается офтальмологом и ревматологом индивидуально для каждого пациента⁵.

Прогноз и профилактика

При оптическом неврите демиелинизирующей этологии прогноз для восстановления зрения в целом благоприятный, для здоровья и жизни — сомнительный из-за инвалидизации вследствие рассеянного склероза⁵.

Прогноз при НЗН инфекционной этиологии зависит от своевременности и правильности выбора терапии. При адекватном лечении у большинства пациентов наблюдается полное выздоровление без рецидивов, однако в некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение. Возникают рецидивы, которые могут иметь частую периодичность, что, в свою очередь, приводит к развитию необратимых изменений зрительных функций¹.

При неврите аутоиммунной природы прогноз сомнительный, поскольку зрительные нарушения быстро прогрессируют. Зрение далеко не всегда восстанавливается полностью, у некоторых пациентов может частично атрофироваться зрительный нерв⁴.

Основу профилактики НЗН составляют своевременная санация любых очагов хронической инфекции, здоровый образ жизни, регулярное посещение офтальмолога и соблюдение рекомендаций врача⁵.

¹ Кухтик С. Ю., Попова М. Ю., Танцурова К. С. Ретробульбарный неврит зрительного нерва // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2016. — №3 (14), Т. 3. — С. 47–48. https://cyberleninka.ru/article/n/retrobulbarnyy-nevrit-zritelnogo-nerva

² Чен Д. Неврит зрительного нерва // Справочник MSD. Профессиональная версия. Дата публикации: июнь 2024. https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/optic-nerve-disorders/optic-neuritis

³ Елисеева Е. А. Оптический неврит воспалительной и демиелинизирующей этиологии. Клинико–функциональные исследования. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук // ФГБУ «Московский научно–исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. — Москва, 2017. https://igb.ru/upload/iblock/175/Polnyy-tekst-dissertatsii-_06.06.2017_.pdf

⁴ Зубкова Е. А. Неврит зрительного нерва — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата обновления публикации: 13.07.2021. https://probolezny.ru/nevrit-zritelnogo-nerva/#opredelenie-bolezni-prichiny-zabolevaniya

⁵ Кривошеева М. С., Иойлева Е. Э. Современный взгляд на проблему оптического неврита (систематический обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2020. — № 16 (2). — С. 602–605. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-problemu-opticheskogo-nevrita-sistematicheskiy-obzor