Диспареуния у женщин

В последние десятилетия вопросы женского сексуального здоровья активно обсуждаются в медицинской литературе. Одной из актуальных проблем гинекологии по-прежнему остаются диспареунические жалобы — болевые и неприятные ощущения в половых органах, связанные с сексуальным контактом. Согласно данным медицинской статистики, с ними сталкиваются до 46 % женщин репродуктивного возраста, обращающихся к гинекологам и семейным врачам. Однако по мнению ряда авторов, реальная распространённость диспареунического расстройства значительно выше, поскольку многие женщины считают эту тему табуированной и не готовы обсуждать свою сексуальную жизнь даже с врачом¹.

Что такое диспареуния?

Диспареуния — рецидивирующая или постоянная боль при сексуальных контактах, которая заметно снижает качество жизни женщины, значительно ухудшает восприятие собственного тела и отношения с партнёром².

Согласно североамериканской классификации сексуальных расстройств, диспареунию обозначают как генитально-тазовое болевое расстройство, связанное с проникновением (ГТБРП), так как это понятие более широко охватывает проблему нарушений и объединяет диспареунию с вагинизмом³.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диспареуническое расстройство отнесено сразу к двум классам заболеваний и состояний: невоспалительные болезни женских половых органов и поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами².

Разграничение органической и психогенной диспареунии предусматривает разный терапевтический подход к каждой из них. Однако на практике большая часть диспареунических нарушений представляет собой смешанные расстройства, поскольку в их формировании участвуют как физиологические, так и психологические причины¹.

Причины диспареунии

Диспареунию можно отнести к полиэтиологическим нарушениям, развитию которых способствует совокупность различных факторов: особенности личности и телосложения женщины, состояние репродуктивного здоровья, наследственность, качество отношений с партнёром и предыдущий сексуальный опыт⁴.

Органические причины

К этой группе факторов относятся заболевания и состояния, связанные с нарушениями работы внутренних органов и систем организма. Наиболее распространёнными органическими причинами диспареунии выступают^1-4:

• Нарушения гормонального баланса. Снижение секреции женских половых гормонов эстрогенов может приводить к уменьшению количества вагинальной смазки, сухости слизистой оболочки и, как следствие, появлению дискомфорта и боли при сексуальном контакте. Снижение выработки эстрогенов является частой причиной диспареунических болей у женщин, вступивших в период менопаузального перехода и постменопаузы, может наблюдаться после родов и на фоне приёма некоторых лекарственных препаратов.
• Патологии мышц тазового дна. Достаточно частой причиной диспареунии является дисфункция мышц тазового дна — патологическое состояние, которое объединяет целый спектр различных нейромышечных и скелетных расстройств, вызванных недостаточностью, гиперактивностью или нарушениями координации мышечных волокон. Примером дисфункции мышц тазового дна является вагинизм — мышечный спазм, который возникает при сексуальном контакте и препятствует проникновению полового члена во влагалище. Некоторые авторы относят вагинизм к психогенным причинам диспареунических болей, однако полной ясности в вопросе, что служит триггером этого нарушения, до сих пор нет.
• Аномалии развития тазовых органов. В ряде случаев диспареунические расстройства возникают вследствие утолщённой девственной плевы, пороков развития вульвы и влагалища, загиба и опущения матки. В таких ситуациях восстановление нормальной анатомии тазовых органов способствует уменьшению или полному исчезновению болевых ощущений во время полового акта.
• Воспалительные и инфекционные заболевания мочеполовой системы. К развитию диспареунии могут приводить инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), воспалительные патологии наружных и внутренних половых органов (вульвовагинит, генитальный герпес, папилломовирусная инфекция, вестибулит, аднексит, эндометрит, параметрит), воспаление мочевого пузыря (катаральный или интерстициальный цистит). 
• Неинфекционные заболевания и травмы половых органов. У некоторых женщин диспареуния возникает вследствие миомы матки, эндометриоза, спаечных процессов, травмирования родовых путей, оперативных вмешательств, лучевой терапии.

Психологические причины

Психологические причины диспареунии достаточно многообразны и непостоянны. Среди наиболее часто встречающихся факторов, способных вызывать болевые ощущения во время полового акта, указываются^3,4:

• негативный сексуальный опыт;
• неудовлетворённость интимными отношениями, отсутствие любви и доверия в паре; 
• страх нежелательной беременности или инфицирования ИППП; 
• диссонанс уровней половой активности партнёров; 
• негативные эмоции (тревога, страх, вина, депрессия), которые мешают расслабиться и препятствуют нормальному сексуальному возбуждению.

Отмечается, что на выраженность болевых ощущений может оказывать влияние сексуальная техника (темп, ритм фрикций, глубина проникновения, позиция) и поведение полового партнёра (принуждение к сексу, агрессивность, невнимательность, недостаточная сексуальная стимуляция)^3,4.

В пери- и постменопаузе диспареуния может развиваться как проявление климактерического синдрома. В этот период у женщин часто возникают невротические реакции, связанные с ощущением потери женственности, «законченности жизни», тревогой за последствия возрастных изменений для семейного благополучия и жизненных перспектив. Сниженный эмоциональный фон негативно отражается на сексуальном здоровье и личной жизни и может способствовать появлению дискомфорта и боли во время полового акта¹.

Симптомы расстройства

Основным симптомом диспареунии является боль в области половых органов и/или внизу живота, которая появляется непосредственно перед, во время или после сексуального контакта. Боль может носить острый или ноющий характер, быть интенсивной или слабовыраженной. В результате болезненности женщина не может расслабиться и получить удовольствие от половой близости, у неё снижается либидо, иногда появляются головные боли, развиваются аноргазмия и депрессия⁴.

При диспареунии, вызванной органическими причинами, боли обычно появляются во время или сразу после сексуального контакта, при психогенной форме расстройства они могут возникать до проникновения и сохраняться после половой близости в течение длительного времени⁴. 

Среди сопутствующих симптомов расстройства могут наблюдаться жжение и зуд в области половых губ и влагалища, кровянистые выделения из половых путей, длительный дискомфорт внизу живота и в области промежности^3,4.

Диагностика расстройства

Диагностикой и лечением диспареунии занимается врач-гинеколог, при психогенной форме расстройства дополнительно назначается консультация психотерапевта или психолога. 

На первичном приёме врач уточняет, когда появились боли, с чем, по мнению женщины, они могли быть связаны; оценивает их интенсивность, длительность и локализацию; собирает гинекологический и семейный анамнез. Если на момент обращения у женщины отсутствует опыт наслаждения при половом контакте, ей может быть поставлен диагноз первичной диспареунии, при наличии положительного сексуального опыта говорят о вторичной диспареунии³.

Для установления причины и формы расстройства женщине рекомендуется комплексное гинекологическое обследование, которое может включать⁴:

• осмотр на гинекологическом кресле;
• кольпоскопию (осмотр влагалища, шейки матки и наружной части цервикального канала с помощью кольпоскопа);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
• микроскопические исследование отделяемого уретры, влагалища, шейки матки;
• анализы на ИППП;
• исследование гормонального профиля.

Дополнительно по показаниям врач может назначить магнитно-резонансную (МРТ) органов малого таза, рентгенографию тазового отдела позвоночника, цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), колоноскопию (эндоскопическое исследование толстого кишечника), консультации психотерапевта, эндокринолога, невролога, уролога, проктолога и других профильных специалистов⁴.

Методы лечения диспареунии

Терапевтическая тактика при диспареунии напрямую зависит от этиологии расстройства. При органической форме патологии лечение направлено устранение причины болей. При своевременно проведённой и правильно подобранной терапии диспареунические жалобы обычно уходят параллельно с устранением или уменьшением выраженности патологических имзенений⁵.

В зависимости от причины расстройства врач может назначить противовоспалительные и обезболивающие средства, седативные препараты, заместительную гормональную терапию. Дополнительно могут быть рекомендованы средства, способствующие улучшению кровотока в тазовых органах, активации ферментативных процессов, нормализации обмена веществ и функций периферического отдела вегетативной нервной системы^4,5.

Подтверждена целесообразность ручного и вибрационного массажа, физиотерапевтических процедур, которые оказывают обезболивающий и трофикостимулирующий эффекты (ультразвук, магнитное поле, электрофорез, лазеротерапия, грязелечение)⁵. 

При психогенной форме расстройства хороший терапевтический эффект могут дать парная и индивидуальная психотерапия, телесно-ориентированные практики, аутотренинг⁴.

¹ Фёдорова А. И. Диспареуния у женщин в пре- и постменопаузальном периоде // Гинекология. — 2016. — № 18 (1). — С. 13–18. https://cyberleninka.ru/article/n/dispareuniya-u-zhenschin-v-pre-i-postmenopauzalnom-periode

² Оразов М. Р., Силантьева Е. С., Астафьева Е. К. Алгоритм диагностики диспареунии, ассоциированной с дисфункцией мышц тазового дна // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2023. — Т. 11. Спецвыпуск. — С. 144–150. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-144-150

³ Палиева Н. В., Петров Ю А., Тарасова А. Ю., Чехова А. И. Психологические и клинические нюансы женщин с диспареунией // Главный врач Юга России. — 2023. — № 4 (90). — С. 49–52. https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskie-i-klinicheskie-nyuansy-zhenschin-s-dispareuniey

⁴ Соловьёва Т. С. Диспареуния — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата обновления публикации: 30.12.2021. https://probolezny.ru/dispareuniya/#opredelenie-bolezni-prichiny-zabolevaniya

⁵ Фёдорова А. И. Междисциплинарный подход к терапии диспареунии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — № 4. — С. 101–104. https://cyberleninka.ru/article/n/mezhdistsiplinarnyy-podhod-k-terapii-dispareunii