Острый средний отит

Острый средний отит — это воспаление среднего уха, при котором патологический процесс охватывает барабанную полость, слуховую трубу и клетки сосцевидного отростка. Заболевание сопровождается болью и заложенностью уха, снижением слуха, повышением температуры тела, а при гнойном процессе — выделениями из слухового прохода¹.

Средний отит развивается у взрослых и детей, но из-за анатомических особенностей слуховой трубы и частых инфекций верхних дыхательных путей в детском возрасте он встречается значительно чаще. К трём годам хотя бы один эпизод заболевания переносят около 70 % детей, а часть пациентов сталкивается с повторными воспалениями среднего уха¹.

Причины заболевания

Основная причина острого среднего отита — проникновение бактерий или вирусов в полость среднего уха. В большинстве случаев воспаление развивается после ОРВИ, ринита, синусита, аденоидита или другого воспалительного процесса в носоглотке. Нарушение проходимости слуховой трубы приводит к созданию отрицательного давления в барабанной полости и нарушению оттока жидкости. Присоединение патогенной или условно-патогенной флоры способствует формированию воспалительного экссудата и дальнейшему развитию воспаления в структурах среднего уха^1,2.

Основной путь распространения инфекции — тубогенный. Возбудители попадают в среднее ухо через слуховую трубу из носоглотки. Реже инфицирование происходит при травме барабанной перепонки, через кровь при тяжёлых инфекционных заболеваниях или из полости черепа при менингококковой инфекции¹.

Основными бактериальными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella catarrhalis (Моракселла катаралис) и Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А). Респираторные вирусы также участвуют в развитии заболевания. Они могут запускать воспаление самостоятельно или создавать условия для размножения бактериальной флоры².

Классификация и стадии среднего отита

Средний отит классифицируют по течению и стадиям заболевания.

По течению выделяют острый, затяжной и рецидивирующий средний отит. Острый средний отит начинается внезапно и обычно длится до трёх недель. Диагноз затяжного отита может быть поставлен, если симптомы воспаления сохраняются в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов антибактериальной терапии. Рецидивирующим считают средний отит, при котором у пациента возникает три и более эпизода в течение шести месяцев или более четырёх эпизодов в год¹.

В соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна выделяют пять стадий острого воспаления среднего уха¹:

• Стадия острого евстахиита. Воспаление начинается в слуховой (евстахиевой) трубе. Из-за отёка слизистой оболочки трубы ухудшается вентиляция барабанной полости, что приводит к заложенности, дискомфорту, шуму в поражённом ухе, а в ряде случаев — к снижению слуха.
• Катаральная стадия. Воспаление распространяется на слизистую оболочку барабанной полости, барабанную перепонку, в результате чего усиливаются боль и чувство давления в ухе, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие пациента.
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления (стадия разрешения). В среднем ухе скапливается гнойный экссудат, давление на барабанную перепонку возрастает. Боль становится интенсивной, может отдавать в висок, верхнюю и нижнюю челюсть, затылок. Снижение слуха на этой стадии выражено сильнее.
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления. Под давлением гноя происходит перфорация барабанной перепонки, после чего из уха появляются выделения. Воспаление сохраняется, поэтому лечение продолжают под контролем врача. при этом пациент может отмечать улучшение состояния, так как при выделении гноя через барабанную перепонку боль значительно уменьшается.
• Репаративная стадия. Воспаление постепенно стихает, выделения из уха прекращаются, перфорация барабанной перепонки постепенно закрывается. Слух восстанавливается не сразу. Некоторое время могут сохраняться заложенность и шум в поражённом ухе.

Перфорация барабанной перепонки развивается не у всех пациентов. При раннем обращении к врачу и правильно подобранном лечении воспаление может остановиться на катаральной или доперфоративной стадии, без разрыва перепонки и выделений из уха. Гнойный процесс с перфорацией возникает при выраженном воспалении, позднем начале антибактериальной терапии и неблагоприятном течении заболевания¹.

Симптомы заболевания

Симптомы острого отита зависят от возраста пациента, стадии воспалительного процесса и состояния барабанной перепонки.

У взрослых острый средний отит обычно проявляется болью и шумом в ухе, заложенностью, повышением температуры тела. Боль может быть пульсирующей, стреляющей или давящей, усиливаться ночью, отдавать в висок, затылок, верхнюю и нижнюю челюсть¹.

При катаральном воспалении на первый план выходят дискомфорт, боль, давление в ухе и умеренное снижение слуха. По мере накопления экссудата боль усиливается, могут появляться выраженная слабость, озноб, головная боль, снижение аппетита. Если воспаление переходит в гнойную стадию, температура повышается до 38–39 °C, а общее состояние пациента резко ухудшается¹.

При разрыве барабанной перепонки из уха появляются слизисто-гнойные или гнойные выделения. Они выходят через слуховой проход, поэтому пациент может заметить корочки у входа в ухо и следы отделяемого на подушке. После начала выделений боль и чувство давления уменьшаются, но воспалительный процесс ещё сохраняется, поэтому необходимо продолжать назначенное врачом лечение.

У детей симптомы заболевания могут быть выражены неявно. Ребёнок раннего возраста не может описать боль, поэтому родителям нужно обращать внимание на косвенные признаки заболевания: беспокойство, плач, нарушение сна, отказ от еды, попытки тереть или дёргать ухо, повышение температуры тела. При выраженной интоксикации у ребёнка могут появляться вялость, рвота, жидкий стул¹.

Возможные осложнения

При отсутствии адекватного лечения или позднем начале антибактериальной терапии заболевание может осложняться мастоидитом, лабиринтитом, парезом лицевого нерва, менингитом, абсцессом мозга^1,3:

• Мастоидит — деструктивное воспаление слизистой оболочки, надкостницы и костной ткани сосцевидного отростка височной кости, которое проявляется болью, отёком и покраснением заушной области, изменением положения (оттопыриванием) ушной раковины, общей интоксикацией организма.
• Лабиринтит — воспаление внутреннего уха, которое характеризуется интенсивным шумом в ухе, снижением слуха вплоть до глухоты, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия и зрения.
• Парез лицевого нерва — нарушение функций лицевого нерва, проявляющееся ослаблением мышц и асимметричностью поражённой стороны лица при попытке улыбнуться, нахмурить брови, разговаривать.
• Менингит — воспаление мозговых оболочек, которое может сопровождаться сильной головной болью, высокой температурой, рвотой, светобоязнью, напряжением мышц шеи, нарушением сознания и судорогами.
• Абсцесс мозга — ограниченное скопление гноя в ткани головного мозга, для которого характерны головная боль, повышение температуры, тошнота, рвота, нарушения речи, зрения, движений, судороги и изменение сознания.

В современной клинической практике осложнения острого среднего отита встречаются не так часто. Согласно данным медицинской статистики, мастоидит развивается примерно в 0,15–1 % случаев заболевания, лабиринтит — в 0,06 %. Внутричерепные осложнения возникают ещё реже — примерно в 0,01–0,15 % случаев^3,4.

Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением среднего отита занимается оториноларинголог. На приёме врач уточняет, что беспокоит пациента, когда появились симптомы заболевания, есть ли в анамнезе недавно перенесённые ОРВИ, ринит, синусит, аденоидит¹.

После опроса врач переходит к осмотру пациента. Основным методом обследования является отоскопия. Во время осмотра врач оценивает ушную раковину, слуховой проход и барабанную перепонку. При воспалении перепонка может быть покрасневшей, утолщённой или втянутой. При гнойном процессе и разрыве перепонки выявляются перфорация и отделяемое в слуховом проходе¹.

Дополнительно пациенту может быть назначена тимпанометрия — исследование, которое позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и давление в барабанной полости. При снижении слуха, затяжном течении заболевания и рецидивирующем среднем отите может быть показана аудиометрия¹ и консультация сурдолога.

При признаках мастоидита, лабиринтита или внутричерепной инфекции отоларинголог может направить пациента на компьютерную томографию (КТ) височных костей, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и консультации смежных специалистов¹.

Лечение среднего отита

Тактика лечения заболевания зависит от возраста пациента, стадии воспаления, выраженности симптомов и риска осложнений. При лёгком течении терапию проводят амбулаторно, при тяжёлом состоянии, отрицательной динамике и подозрении на развитие осложнений пациента направляют в стационар¹.

В первые дни заболевания лечение направлено на снятие воспаления, уменьшение боли и отёка в носоглотке. Для купирования боли и лихорадки врач может назначить нестероидные противовоспалительные средства и лекарственные препараты на основе парацетамола. У детей дозировку подбирают строго по возрасту и массе тела. Самостоятельно увеличивать дозу или сочетать несколько средств без назначения врача нельзя¹.

При рините и воспалении носоглотки применяют назальные сосудосуживающие средства короткими курсами. Они уменьшают отёк слизистой и улучшают работу слуховой трубы. Дополнительно может применяться орошение полости носа изотоническим раствором. Промывание большим объёмом жидкости детям дошкольного возраста не проводят, поскольку это может ухудшить состояние среднего уха¹.

Местные ушные капли применяют только по назначению врача после осмотра пациента. При повреждённой барабанной перепонке некоторые лекарственные препараты противопоказаны из-за риска повреждения структур среднего и внутреннего уха¹.

Системная антибактериальная терапия применяется по показаниям. Врач может назначить антибиотики при клинических признаках острого среднего отита у детей младше двух лет, при наличии симптомов гнойного воспаления, рецидивирующем течении, сохранении симптомов более 72 часов, а также пациентам с сопутствующими патологиями, которые повышают риск неблагоприятного течения заболевания¹.

После купирования острого воспаления пациенту могут быть назначены процедуры для восстановления вентиляции среднего уха: продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, УВЧ-терапия, лазеротерапия, лекарственный электрофорез¹.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу и правильно подобранном лечении прогноз при остром среднем отите благоприятный. В большинстве случаев воспаление стихает без стойкого снижения слуха и повреждения барабанной перепонки¹.

Риск неблагоприятного течения выше при позднем начале антибактериальной терапии, рецидивирующем воспалении, иммунодефицитных состояниях и хронических заболеваниях носоглотки. В этих случаях средний отит может затягиваться, повторяться или приводить к стойкому нарушению вентиляции среднего уха. При боли, снижении слуха и повышении температуры необходимо сразу обращаться к врачу, чтобы не допустить нагноения и развития осложнений¹.

Профилактика заболевания направлена на снижение частоты инфекций носоглотки и нормализацию работы слуховой трубы. Необходимо своевременно лечить ОРВИ, ринит, синусит, аденоидит и другие заболевания верхних дыхательных путей. У детей важное значение имеет правильная гигиена носа. Промывания и орошения проводят с осторожностью небольшим объёмом жидкости без давления¹.

Снизить риск повторного отита помогают вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа, контроль хронических очагов воспаления, профилактические осмотры лор-врача и соблюдение рекомендаций специалиста¹.

¹ Отит средний острый // Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации отоларингологов, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/314_3

² Морозова С. В., Карапетян Л. С., Магомедова А. М. Острый вирусный средний отит: этиология, диагностика, лечение // Медицинский совет. — 2020. — № 16. — С. 95–100. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-16-95-100

³ Комаров М. В., Дворянчиков В. В., Астащенко С. В., Гончаров О. И., Валькова А. А., Кузнецова Е. Д. Случай острого гнойного среднего отита, осложнённого атипичным мастоидитом на фоне неверифицированной ВИЧ-инфекции // Вестник оториноларингологии. — 2024. — Т. 89, № 2. — С. 88–94. — DOI: 1004246682024021088">10.17116/otorino20248902188

⁴ Ihara K., Okamoto H., Takeda H., Sato S., Kato S. Labyrinthitis with Acute Otitis Media: Four Case Reports // Dokkyo Journal of Medical Sciences. — 2023. — Advance online publication. DOI: 10.51040/dkmj.2022-023