Синдром поликистозных яичников (Лечение поликистоза)

Поликистоз яичников – это полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функция яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов, поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиса. Данный синдром наиболее часто (в 75% случаев) становится причиной эндокринного бесплодия. Он характеризуется состоянием хронической олигоовуляции и/или ановуляции, что проявляется отсутствием или скудными месячными, оволосенением по мужскому типу, бесплодием и ожирением.

Этиология и патогенез

Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей.

В первом случае, как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину.

Во втором случае уровень инсулина в крови нормален, однако реакция яичников на стимуляцию нормальным уровнем инсулина патологически повышена, что приводит к тому же самому результату — гиперсекреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции.

Патологическая инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемия и гиперсекреция инсулина при поликистозе яичников часто (но не всегда) бывают следствием ожирения или избыточной массы тела. Вместе с тем эти явления и сами могут приводить к ожирению, так как эффектами инсулина являются повышение аппетита, повышение отложения жира и уменьшение его мобилизации.

В патогенезе поликистоза яичников придают значение также нарушениям регулирующих гипоталамо-гипофизарных влияний: избыточной секреции ЛГ, аномально повышенному соотношению ЛГ/ФСГ, повышенному «опиоидергическому» и пониженному дофаминергическому тонусу в системе гипоталамус-гипофиз. Состояние может отягощаться и труднее поддаваться лечению при наличии сопутствующей гиперпролактинемии, субклинической или клинически выраженной недостаточности щитовидной железы.

Некоторые исследователи придают значение повышенному уровню простагландинов и других медиаторов воспаления в текальной ткани яичников и в фолликулярной жидкости у больных поликистозом яичников и считают, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников может играть роль возникающее по невыясненным пока причинам «холодное», асептическое воспаление ткани яичников, перенесённые воспалительные заболевания женской половой сферы или аутоиммунные механизмы. Известно, что введение простагландина E1 в яичник или в питающий его сосуд вызывает у лабораторных крыс значительное повышение секреции андрогенов и эстрогенов тека-тканью яичника.

Симптомы синдрома поликистозных яичников

• нарушение менструального цикла (в виде олигоменореи – интервал между менструациями от 40 до 150 дней; вторичной аменореи – отсутствие менструации 6 месяцев и более);
• бесплодие, обычно являющееся результатом хронической ановуляции или олигоовуляции (полного отсутствия овуляций либо овуляция происходит не в каждом цикле);
• увеличение размеров яичников, обычно от 1.5 до 3 раз больше, чем в норме, являющиеся результатом множественных мелких кист, которые сонографически могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников;
• утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
• акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного);
• акрохордоны(кожные складки) — мелкие складки и морщинки кожи;
  длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отеки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
• ожирение (изменение телосложения)- «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
• угревая сыпь (особенно на коже лица)$
• жирная себорея;
• выпадение волос на голове;
• снижение тембра голоса;
• повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм (рост волос у женщин по мужскому типу- в области бакенбард, грудины, околососковых полей, спины, белой линии живота, внутренней поверхности бедер)и иногда маскулинизацию;
• андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, выше линии лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
• акрохордоны (кожные складки) — мелкие складки и морщинки кожи;
  длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменстркального синдрома (отеки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
• ночные апноэ — остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной;
• депрессия, дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове»;
• утолщённый, гиперплазированный эндометрии матки как следствие хронического избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
• повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1;
• пониженный уровень глобулина связывающего половые стериоды;
• гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови натощак), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой.

Диагностика СПКЯ

• жалобы пациентки, анамнез заболевания, гинекологический и общие осмотры
  УЗИ органов малого таза в разных фазах цикла;
• УЗИ молочных желез;
• анализ крови на гормоны: общий и свободный тестостерон, кортизол, ДГЭА-сульфат, ФСГ, ЛГ, пролаткин, прогестерон, эстрадиол;
• измерение базальной температуры (или тесты на овуляцию);
• кровь на сахар, инсулин, С-пептид, гликозилированный гемоглобин, сахарная кривая;
• анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).

Лечение СПКЯ

Лечение синдрома поликистозных яичников является сложной задачей. Перед определением дальнейшей тактики ведения пациентки в каждом конкретном случае определяются цели и задачи лечения.

Прежде всего заинтересована ли пациентка в наступлении беременности или на данном этапе задаче максимум является нормализация менструального цикла, веса, лечение симптомов заболевания (аллопеции, гирсутизма, себореи и др) и профилактика отдаленных осложнений этого заболевания.

При заинтересованности пациентки в беременности используются средства, снижающие уровень мужских половых гормонов, образование которых увеличивается при этом заболевании, регулирующие обменные процессы в структурах головного мозга и др. При наличии ожирения абсолютно необходимым является снижение массы тела. Важный этап лечения состоит в стимуляции овуляции.

Если в результате проводимого лечения беременность не наступает, производят оперативное вмешательство. В настоящее время оно делается путем лапароскопии. К сожалению, операция на яичниках дает лишь временный эффект, который длится примерно около года. Поэтому для повышения частоты наступления беременности после операции снова назначается гормональное лечение.