Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь лёгких входит в число наиболее распространённых заболеваний человека, что учёные во многом связывают с постоянным загрязнением окружающей среды, ростом количества курящих людей и повторяющимися респираторными инфекциями. Согласно данным ВОЗ, в мире диагностировано более 200 млн случаев ХОБЛ. Результаты эпидемиологических исследований Российского респираторного общества показывают, что в России этой тяжёлой патологией дыхания страдают около 11 млн человек¹.

Что такое ХОБЛ?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — заболевание дыхательной системы, которое характеризуется респираторными симптомами (одышкой, кашлем, отхождением мокроты) и обострениями вследствие поражения органов дыхания (бронхитом, бронхиолитом, эмфиземой), приводящих к прогрессирующему ограничению воздушного потока и выраженному ухудшению дыхательной функции¹.

Опасность ХОБЛ состоит в том, что долгие годы она протекает бессимптомно, постепенно приводя к необратимой обструкции (ухудшению проходимости) дыхательных путей, утрате трудоспособности, снижению качества и сокращению продолжительности жизни².

Причины развития ХОБЛ

Основными причинами развития хронической обструктивной болезни лёгких считаются курение и негативное влияние вредных факторов окружающей среды. По оценкам некоторых исследователей, в индустриально развитых странах курение вносит вклад в смертность около 80 % мужчин и 60 % женщин¹.

Значимую роль в развитии ХОБЛ также играют профессиональные вредности. Так, в Европе и Северной Америке вклад низкого качества воздуха на рабочем месте в возникновение ХОБЛ оценивается на уровне 15–20 %. Согласно данным различных исследований, загрязнение воздуха биологической и минеральной пылью, газами, дымом ассоциируется с более высокой распространённостью ХОБЛ¹.

Среди других факторов риска заболевания указываются наследственная предрасположенность, пороки развития лёгких, бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма в анамнезе, перенесённые в детстве тяжёлые инфекции дыхательных путей¹.

Патогенез заболевания

В развитии заболевания ведущую роль играют оксидативный стресс и хроническое воспаление в дыхательных путях. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается повышение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов в различных отделах дыхательной системы¹. Свободнорадикальное повреждение и хроническое воспаление в воздухоносных путях приводят к нарушению баланса системы «протеиназа–антипротеиназа», которая регулирует обмен компонентов внеклеточного матрикса^1,3.

В результате этих патологических процессов в дыхательных путях происходят обратимые (накопление слизи и экссудата, сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышенная воздушность лёгких) и необратимые (фиброз и сужение просвета, потеря эластичной тяги лёгких) изменения^1,3.

Симптомы ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких — заболевание второй половины жизни. В подавляющем большинстве случаев оно диагностируется у курящих пациентов старше 40–45 лет. Ведущими и наиболее ранними симптомами заболевания являются кашель и одышка.

В начальной стадии болезни кашель беспокоит лишь время от времени, поэтому очень часто пациенты не придают этому симптому должного значения, списывая его на простуду. Однако по мере развития патологического процесса кашель учащается и в результате становится ежедневным. По утрам при откашливании выделяется мокрота, которая в начале заболевания вырабатывается в небольших количествах и носит слизистый характер. В периоды обострений количество мокроты увеличивается, а к слизистому отделяемому присоединяется гнойный компонент².

Одышка у большинства пациентов появляется на поздних стадиях заболеваниях, но иногда может беспокоить и в начале болезни. Первое время одышка появляется только при интенсивных физических нагрузках и усиливается при респираторных инфекциях. Однако постепенно она возникает чаще и при меньших нагрузках, сменяясь тяжёлой дыхательной недостаточностью².

Обострение ХОБЛ

Характерной чертой хронической обструктивной болезни лёгких является возникновение обострений, которые сопровождаются усилением одышки и кашля с мокротой, снижением сатурации (насыщения крови кислородом), учащением дыхания и сердцебиения. Как правило, длительность обострения не превышает 14 дней, но выраженное усиление клинической симптоматики заставляет пациентов обращаться за неотложной помощью¹.

Показано, что обострения ХОБЛ нередко способствуют ухудшению течения сопутствующих хронических заболеваний. Так, в первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза. Тяжёлые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов¹.

Классификация и стадии ХОБЛ

В зависимости от преобладания у пациента тех или иных симптомов выделяют два основных фенотипа ХОБЛ — бронхитический и эмфизематозный¹:

• Бронхитический фенотип характеризуется преобладанием в клинической картине кашля с отделением обильной, обычно слизисто-гнойной мокроты, диффузным цианозом (посинением кожных покровов), частыми бронхиальными инфекциями, усилением лёгочного рисунка на рентгенографии и увеличением размеров сердца.
• Эмфизематозный фенотип отличается преобладанием в клинической картине одышки, отхождением скудной слизистой мокроты, отсутствием выраженного цианоза, редкими инфекциями дыхательных путей, гиперинфляцией лёгких (повышением воздушности лёгочной ткани) и буллезными изменениями (воздушными пузырями в лёгких) на рентгенографии, снижением способности лёгких переносить кислород.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики и степени бронхиальной обструкции выделяют четыре стадии заболевания^1,2:

• I стадия. Первая стадия ХОБЛ характеризуется хроническим кашлем, лёгкой степенью бронхиальной обструкции, отсутствием или одним обострением в анамнезе, которое не привело к госпитализации. Объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) составляет не менее 80 % от должного.
• II стадия. При второй стадии заболевания клинические проявления, как правило, такие же как и при первой, но показатель ОФВ₁ снижается до 50–80 %.
• III стадия. Третья (тяжёлая) стадия болезни характеризуется усилением кашля и одышки, учащением обострений до двух и более в год, снижением ОФВ₁ до 30–50 %.
• IV стадия. Диагноз четвёртой стадии ХОБЛ устанавливается пациентам с крайне тяжёлыми клиническими проявлениями, частыми обострениями и показателем ОФВ₁ 30–50 %, сочетающимся с хронической дыхательной недостаточностью.

Методы диагностики заболевания

Диагноз хронической обструктивной болезни лёгких ставится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, физикального осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований¹.

На первичном приёме врач в ходе беседы с пациентом обращает внимание на наличие таких жалоб, как одышка при физических нагрузках, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Для оценки выраженности одышки используются модифицированная шкала mMRC и шкала CAT¹.

При физикальном обследовании для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и с целью исключения сопутствующих патологий врач проводит аускультацию (выслушивание) лёгких, измеряет частоту дыхательных движений (ЧДД), сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, оценивает состояние кожных покровов и слизистых оболочек¹.

По результатам опроса и осмотра пациенту назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Перечень диагностических мероприятий при подозрении на ХОБЛ может включать^1,2:

• развёрнутый клинический анализ крови;
• определение активности альфа-1-антитрипсина в крови;
• спирометрию (исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков);
• бронходилатационный тест (последовательное проведение спирометрии до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата);
• бодиплетизмографию (аппаратное исследование функции внешнего дыхания);
• рентгенографию лёгких;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• ультразвуковое исследование сердца (УЗИ, ЭхоКГ);
• пульсоксиметрию (определение уровня кислорода в крови);
• компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР).

Дифференциальная диагностика ХОБЛ проводится с заболеваниями, которые имеют схожую клиническую симптоматику — бронхиальной астмой, хроническим необструктивным бронхитом, инфекциями нижних дыхательных путей, раком лёгкого, другими патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма¹.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ комплексное и длительное, включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Основные цели терапии состоят в ослаблении влияния факторов риска, уменьшении симптомов и количества обострений болезни посредством фармакокоррекции, замедлении прогрессирования заболевания и повышении качества жизни пациентов².

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия ХОБЛ включает назначение препаратов для снятия приступа и средств для профилактики обострений болезни. Для купирования симптомов бронхоспазма применяются селективные бета2-адреномиметики, антихолинергические и аденозинергические средства¹. Предпочтение отдаётся ингаляционным формам препаратов, поскольку они оказывают более выраженный эффект и помогают быстро снять приступ бронхообструкции².

Для улучшения дыхательной функции и предупреждения новых обострений болезни пациенту могут быть назначены длительно действующие ₂-агонисты, длительно действующие антихолинергетики, ингаляционные глюкокортикостероиды¹.

Перечень лекарственных средств, режим дозирования и длительность терапии подбираются врачом строго индивидуально в зависимости от стадии патологии, выраженности симптомов, возраста и общего самочувствия пациента, наличия у него других хронических заболеваний.

Немедикаментозные методы лечения

Независимо от стадии болезни, всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения, который является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Сохранение этой вредной привычки значительно ухудшает течение и прогноз заболевания¹.

Одним из наиболее тяжёлых осложнений ХОБЛ, которое развивается на её поздних стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии — снижение содержания кислорода в крови. Одним из терапевтических методов, способных поддержать дыхательную функцию и снизить летальность пациентов с ХОБЛ, является длительная кислородотерапия (ДКТ). Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием лёгочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии¹.

Длительная кислородотерапия проводится по показаниям на поздних стадиях заболевания. Её не назначают пациентам, которые продолжают курить, не получают адекватную лекарственную терапию или недостаточно мотивированы для данного вида лечения¹.

Пациентам с ХОБЛ со стабильным течением хронической дыхательной недостаточности, которые не нуждаются в интенсивной терапии, может быть рекомендована длительная домашняя вентиляция лёгких (ДДВЛ). Для проведения ДДВЛ используют портативные респираторы: они имеют малый размер, низкую стоимость и просты в настройке. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводят регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому¹.

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии ХОБЛ, на которой начато лечение, количества повторных обострений, готовности пациента к отказу от курения и его приверженности к терапии. При раннем обращении за медицинской помощью и следовании рекомендациям врача пациенты с ХОБЛ могут в течение длительного времени поддерживать высокое качество жизни и существенно увеличить её продолжительность².

¹ Хроническая обструктивная болезнь лёгких // Клинические рекомендации Ассоциации врачей и специалистов труда, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского респираторного общества, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2024. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/603_3

² Никитина Н. Л. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата обновления публикации: 23.07.2021. probolezny.ru/hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkih/#diagnostika-0

³ Акпарова А. Ю., Абдрахманова Б. М., Иманбай А. К., Кажияхметова Б. Б., Берсимбай Р. И. Особенности патогенеза хронической обструктивной болезни лёгких и её коморбидных состояний // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2019. — № 1. — С. 280–284. cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-patogeneza-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih-i-ee-komorbidnyh-sostoyaniy