Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, которое возникает вследствие уменьшения или полной остановки кровоснабжения сердечной мышцы. К ИБС относятся острые (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния, развивающиеся в результате органических или функциональных изменений в коронарных артериях¹.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения во всём мире. По данным Росстата, в России на ССЗ приходится до 38 % всех случаев смерти, более половины (54,4 %) из которых вызваны ишемической болезнью сердца. Распространённость стенокардии как наиболее часто встречающейся формы ИБС увеличивается с возрастом у лиц обоего пола. Заболевание диагностируется у 10–12 % женщин и 12–14 % мужчин старше 65 лет¹.

Причины заболевания

В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) основными причинами развития ИБС являются атеросклероз или функциональный стеноз (сужение) коронарных артерий. Редко заболевание возникает вследствие врождённых аномалий развития сосудов, воспалительных и инфекционных поражений сердца, передозировки лекарственных препаратов¹.

Развитию ИБС способствует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. К модифицируемым факторам относятся¹:

• нарушения липидного обмена;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• курение;
• гиподинамия;
• ожирение;
• хронический стресс, тревожность;
• расстройства сна.

Модифицируемые факторы риска ИБС поддаются коррекции, поэтому влияя на них можно снизить вероятность развития заболевания.

Немодифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца включают¹:

• мужской пол;
• пожилой возраст;
• отягощённый семейный анамнез (подтверждённый диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии).

Ишемия сердечной мышцы возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по артериям, питающим сердце. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда, а также нарушение коронарного кровообращения вследствие атеросклеротического стеноза¹.

Классификация и симптомы ИБС

Ишемическая болезнь сердца включает в себя группу острых и хронических заболеваний, которые объединяет общий механизм развития — ухудшение питания сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения. В группу острых патологий входят инфаркт миокарда (ИМ) и коронарный тромбоз без ИМ. К хроническим состояниям относятся стенокардия и хроническая ИБС².

Стенокардия

Стенокардия является наиболее частой клинической формой ИБС. Основным симптомом выступает приступообразная боль, которая носит давящий или сжимающий характер, может восприниматься пациентом как жжение или распирание в груди. Как правило, боль возникает внезапно на фоне или сразу после физической или эмоциональной нагрузки, локализуется за грудиной, нередко иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, хорошо купируется нитроглицерином. Положительность приступа обычно не превышает 15–20 минут³. 

Помимо болевого синдрома, в клинической картине стенокардии могут наблюдаться одышка, повышенное потоотделение, головокружение, тошнота, чувство страха. Интенсивность боли и других симптомов ИБС может быть разной — от слабовыраженной до достаточно сильной³.

Коронарный тромбоз

Коронарный тромбоз без ИМ характеризуется более выраженным болевым синдромом, чем при стенокардии. Боли также носят давящий, жгучий характер, могут иррадиировать в левую половину тела. Однако возникают не только после физических и психических нагрузок, но и в состоянии покоя. Во время приступа пациенты могут ощущать резкую слабость, потливость, тошноту, одышку, страх смерти. Положительность приступа, как правило, не превышает 15–20 минут, но болевой синдром хуже купируется нитроглицерином⁴.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии и коронарного тромбоза интенсивностью и продолжительностью болевого синдрома. Боль при ИМ разлитая, распирающая, сжимающая, иногда кинжальная. В типичных случаях она локализуется за грудиной или в левой части грудной клетки, но у некоторых пациентов может иметь нетипичную локализацию, смещаясь в эпигастральную область и спину⁵. 

При нетипичном течении у пациентов часто появляются потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими признаками инфаркта. Продолжительность приступа может быть разной — от 20 минут до нескольких часов. Редко в клинической практике встречается малосимптомная (безболевая) форма ИМ⁵.

Диагностика заболевания

Диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании жалоб и осмотра пациента, данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований¹.

На этапе диагностики врач проводит анализ жалоб и анамнеза пациента с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространённой формы стабильной ИБС, является боль в груди. С целью выявления клиники стенокардии врач расспрашивает пациента о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте, обстоятельствах возникновения и исчезновения боли¹.

Во время осмотра врач проводит аускультацию (выслушивание) сердца и лёгких, определяет частоту сердечных сокращений (ЧСС), измеряет артериальное давление, антропометрические данные, рассчитывает индекс массы тела (ИМТ). По результатам осмотра врач назначает пациенту комплексное обследование, в которое могут входить¹:

• клинический развёрнутый анализ крови с определением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов;
• исследование концентрации гликированного гемоглобина, креатинина и глюкозы в крови;
• исследование липидного профиля с оценкой концентрации общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов;
• исследование гормонального профиля с определением уровней тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃);
• исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови для исключения сердечной недостаточности и оценки прогноза;
• электрокардиография (ЭКГ);
• холтеровское мониторирование сердечного ритма;
• ультразвуковое исследование сердца (УЗИ, ЭхоКГ);
• магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томографии сердца;
• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
• прицельная рентгенография органов грудной клетки (при нетипичных формах ИБС);
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий.

В современной клинической практике также используются инвазивные методы диагностики сердечно-сосудистых патологий, например, инвазивная коронарная ангиография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий (ВСУЗИ). Их применяют по показаниям, когда другие методы диагностики не позволяют установить точную картину патологических изменений в миокарде¹.

Методы лечения ИБС

Основу консервативного лечения ишемической болезни сердца составляют устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Пациентам с подтверждённой ИБС рекомендуются низкокалорийная диета (при избыточной массе тела), контроль веса и артериального давления, отказ от курения, умеренные физические нагрузки, уровень которых определяется индивидуально¹.

Медикаментозная терапия включает приём препаратов с антиангинальным действием. К препаратам первой линии для лечения ИБС относятся бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Для устранения приступа ишемии применяются органические нитраты короткого действия. Лекарственные средства и режим дозирования подбираются для каждого пациента строго индивидуально. В случае низкой эффективности или плохой переносимости ЛС первого ряда, пациенту могут быть назначены препараты второй линии — органические нитраты длительного действия¹.

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и снижения риска тромбозов пациенту могут быть рекомендованы антиагрегантные средства, для нормализации уровня холестерина — гиполипидемические препараты, для поддержания в норме артериального давления — антигипертензивные средства¹.

Профилактика

Снизить риск развития ишемической болезни сердца позволяет здоровый образ жизни, который включает правильное питание, умеренные физические нагрузки, контроль веса, отказ от курения, диспансерное наблюдение¹. 

Пациентам с уже диагностированной ИБС для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений важно соблюдать рекомендации врача по питанию и медикаментозному лечению, регулярно посещать терапевта или кардиолога и проходить обследование¹. 

¹ Стабильная ишемическая болезнь сердца // Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России и Российского кардиологического общества, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/155_2

² Ишемическая болезнь сердца // Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com/index.php?pid=8067

³ Скворцов В. В., Тумаренко А. В., Скворцова Е. М., Неклюдова Д. А., Калиниченко Е. И. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия // Медицинская сестра. — 2015. — № 7. — С. 3–9. https://cyberleninka.ru/article/n/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-i-stenokardiya

⁴ Староверов И. И. Шахнович Р. М., Гиляров М. Ю., Комаров А. Л., Константинова Е. В., Панченко Е. П., Явелов И. С. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST (ОКСпST), 2019. https://cardio-eur.asia/media/files/clinical_recommendations/
Eurasian_clinical_guidelines_for_the_diagnosis_and_treatment_of_acute_coronary_syndrome_with_ST_segment_elevation_(ACSpST)_rus_2019.pdf

⁵ Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы // Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России и Российского кардиологического общества, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/157_5