Маточное кровотечение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) случаются примерно у каждой третьей женщины репродуктивного возраста. Они заметно отличаются от обычных менструаций по регулярности, частоте, продолжительности и объёму кровопотери. Одними из серьёзных последствий хронических АМК признаны дефицит железа и железодефицитная анемия¹.

Симптомы АМК

Аномальные кровотечения отличаются от типичных месячных следующими признаками²:

• происходят чаще (интервал менее 24 дней);
• являются нерегулярными;
• длятся более 8 дней;
• вызывают большую кровопотерю (более 80 мл);
• появляются между менструациями.

Аномальные маточные кровотечения подразделяют на хронические и острые. Хроническое АМК отличается от нормальной менструации объёмом кровопотери, частотой, регулярностью и/или продолжительностью и присутствует в течение последних трёх месяцев и более. Хроническое кровотечение не требует немедленного медицинского вмешательства, но может перейти в острое¹.

Острое АМК — сильное кровотечение, которое требует оказания неотложной медицинской помощи, чтобы предотвратить дальнейшую обильную кровопотерю. В ряде случаев острое АМК может развиваться на фоне хронического маточного кровотечения¹. 

АМК может быть частым или редким, продолжительным, нерегулярным, обильным³. 

Причины аномальных маточных кровотечений

Аномальное кровотечение из полости матки — это не самостоятельный диагноз, а симптом многих заболеваний. Международная федерация гинекологии и акушерства определила 9 основных причин АМК и объединила их в аббревиатуру PALM-COEIN^1,3, где:

• P — Polyp — полипы (аномальные разрастания слизистой оболочки) в полости или канале шейки матки. Встречаются у 2–3 женщин с АМК из 10. 
• A — Adenomyosis — аденомиоз (прорастание эндометрия в мышечную ткань матки). В среднем каждая третья пациентка с аномальным маточным кровотечением страдает этим заболеванием.
• L — Leiomyoma — лейомиома (фибромиома). Согласно данным статистики, доброкачественное новообразование миометрия, которое может вызвать кровотечение, диагностируется у 8 из 10 женщин старше 50 лет.
• M — Malignancy и hyperplasia— злокачественные опухоли тела или шейки матки. Встречаются редко, но могут быть причиной маточного кровотечения.
• C — Coagulopathy — коагулопатии (нарушения свёртываемости крови, например, болезнь Виллебранда, гемофилия, низкий уровень тромбоцитов в крови). Определяются у примерно 13% пациенток с обильным менструальным кровотечением.
• O — Ovulatory dysfunction — овуляторная дисфункция (нерегулярная или отсутствующая овуляция). Может быть связана с синдромом поликистозных яичников, стрессом, экстремально высоким или низким весом, тяжёлыми физическими нагрузками, заболеваниями щитовидной железы, повышенным уровнем пролактина в крови.
• E — Endometrial — различные патологии внутреннего слоя матки, которые могут включать эндометриоз, эндометрит.
• I — Iatrogenic — ятрогенные причины. Кровотечение связано с медицинским вмешательством или приёмом фармпрепаратов: антикоагулянтов, противозачаточных таблеток, гормональных средств.
• N — Not otherwise specified — не классифицированное. Это редко встречающиеся патологии, например, дефект рубца после кесарева сечения. 

Регулярные, обильные или продолжительные менструации могут быть симптомом лейомиомы, аденомиоза, коагулопатии, злокачественной опухоли. Регулярные месячные с межменструальными кровотечениями — возможный признак полипов эндометрия, онкологического заболевания, хронического воспаления внутреннего слоя матки. Колебания регулярности, частоты, объёма и продолжительности менструаций могут указывать на овуляторную дисфункцию, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемию, заболевания щитовидной железы, рак матки⁴.

К возможным причинам АМК также относят инфекции, передающиеся половым путём: гонорею, хламидиоз и трихомониаз⁴.

Осложнения

Острое маточное кровотечение может привести к острой анемии, понижению артериального давления, шоку и даже смерти, если пациентке не будет оказана своевременная помощь. Хроническое АМК — частая причина дефицита железа и железодефицитной анемии — состояния, при котором уровень гемоглобина в крови опускается ниже нормы⁴. Если кровотечение вызвано овуляторной дисфункцией, пациентки могут страдать бесплодием².

Диагностика

При маточном кровотечении следует в первую очередь обратиться к акушеру-гинекологу. На приёме врач соберёт анамнез, измерит артериальное давление, проведёт гинекологический осмотр, направит на обследование, которое может включать¹:

• комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза; 
• общий (клинический) анализ крови; 
• исследование уровня ферритина в крови; 
• определение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина, «гормона беременности» в сыворотке крови);
• исследование гормонального профиля и другие анализы.

Гистероскопия с биопсией тканей матки (обследование полости матки с помощью гистероскопа и забор эндометрия на анализ) проводится в следующих ситуациях¹: 

• при острых маточных кровотечениях;
• при изменениях эндометрия, выявленных на УЗИ (полипах, гиперплазии эндометрия, миоме матки, менопаузальном кровотечении). 

В некоторых случаях пациенткам назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Это исследование позволяет детально изучить объёмные образования в тазовых органах¹.

В зависимости от предполагаемой причины маточного кровотечения женщину могут направить на консультацию к терапевту и профильным специалистам: эндокринологу, гематологу¹. 

Лечение

Лечение маточного кровотечения проводят с помощью лекарственных препаратов или хирургическим путём. Главные цели — остановить потерю крови и стабилизировать состояние пациентки для последующего обследования⁴.

Медикаментозная терапия может включать гормональные и гемостатические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антифибринолитики, предотвращающие распад тромбов, препараты железа¹.

При остром маточном кровотечении и у женщин от 40 лет может применяться хирургическое лечение¹: 

• гистероскопия с биопсией тканей матки — диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала; 
• абляция эндометрия — полное разрушение эндометрия. 

Дальнейшая терапия в неострых случаях зависит от основного заболевания, которое привело к кровотечению⁴. 

Профилактика

Чтобы своевременно выявлять патологии органов репродуктивной системы и предупреждать развитие аномальных маточных кровотечений, необходимо не реже 1 раза в год посещать гинеколога, проводить профилактику воспалительных заболеваний малого таза¹. 

1. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации. 2023.
2. Джоан В. Пинкертон Аномальное маточное кровотечение // Справочник MSD. Профессиональная версия. 2023.
3. Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nat Rev Endocrinol. 2022 May;18(5):290-308.
4. Barros VV, Hase EA, Salazar CC, Igai AMK, Orsi FA, Margarido PFR. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 Dec;44(12):1161-1168.