Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ЦИН) — хроническое, часто прогрессирующее заболевание, которое характеризуется нарушением роста и развития клеток эпителиального слоя, в результате чего в процессе деления образуются клетки неправильных размера, формы и строения. Распространённость интраэпителиальных неоплазий достаточно высокая и в среднем составляет 0,4–7,7%¹.

Причины заболевания

Согласно данным исследований, ведущей причиной возникновения патологии и связанных с ней онкологических заболеваний шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Показано, что продолжительное (более двух лет) нахождение ВПЧ в организме женщины связано с повышенной вероятностью возникновения и прогрессирования неоплазии. При этом в 55–60% случаев заболевания выявляется наиболее канцерогенный штамм вируса — ВПЧ 16. На долю канцерогенного штамма ВПЧ 18 приходится от 10 до 15% случаев патологии¹.

Папилломавирусная инфекция передаётся преимущественно половым, реже контактно-бытовым путём и представляет значительный риск развития ЦИН. Однако тяжёлая форма заболевания и онкологическое поражение шейки матки возникают только у небольшой части инфицированных женщин. Прогрессирование патологического процесса зависит от многих факторов, среди которых выделяют раннее начало сексуальной жизни, постоянная смена партнёров, инфекции, передаваемые половым путём, длительное применение оральных контрацептивов, курение и злоупотребление алкоголем, ВИЧ-инфекцию^2,3,4.

В ряде научных исследований также отмечается, что папилломавирусная инфекция имеет гормонозависимый характер. Если в организме женщины происходит гормональный сбой, то вероятность возникновения предраковых процессов и рака шейки матки возрастает. Установлено, что репродукция ВПЧ усиливает образование агрессивного метаболита эстрадиола в инфицированных клетках, который обладает самостоятельной канцерогенной активностью, что создаёт дополнительные условия для злокачественного перерождения клеток, содержащих ВПЧ⁵.

Патогенез

Ведущую роль в развитии заболевания играет инфицирование ВПЧ. В большинстве случаев ЦИН лёгкой степени является временной реакцией организма проникновение вируса и самостоятельно исчезает в течение года. При ЦИН среднетяжелой и тяжёлой степени резко возрастает риск внедрения патогенов в клеточный геном. В результате заражённые вирусом клетки начинают синтезировать протеины, которые наделяют их способностью к бесконтрольному делению. В результате беспорядочного деления появляются клетки неправильных размера, формы и строения, что и приводит к возникновению дисплазии и повышению риска развития онкологии шейки матки^1,4.

Классификация заболевания

Согласно номенклатуре ВОЗ, выделяют внутриэпителиальное поражение плоского эпителия лёгкой степени (LSIL) и тяжёлой степени (HSIL)¹.

По принятой во многих странах мира цитологической классификации Бетесда, выделяют три степени тяжести поражения шеечного эпителия¹:

• ЦИН I — видоизменённые клетки занимают 1/3 эпителиальной оболочки;
• ЦИН II — незрелые клетки составляют 2/3 толщины эпителия;
• ЦИН III — аномальные клетки составляют более 2/3 толщины эпителиальной оболочки или занимают её полностью, при этом их проникновение в нижележащие слои отсутствует.

Симптомы ЦИН

В подавляющем большинстве случаев ЦИН протекает бессимптомно, даже когда аномальные клетки занимают обширную поверхность шейки матки. У некоторых женщин могут появляться «контактные» кровянистые выделения из половых путей¹. В случае присоединения бактериальной инфекции могут возникать жжение, зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови. Какие-либо другие симптомы заболевания отсутствуют⁶.

Диагностика заболевания

Рекомендуется всем пациенткам проведение анализа анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN.

Факторами риска развития CIN являются раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнёров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей и родов, травматизации шейки матки, наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита В, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК - по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) - гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)).

Физикальное обследование.

Рекомендуется всем пациенткам проведение осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки.

НО! Визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки. Для установления окончательного диагноза требуется цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазков с экзо- и эндоцервикса), ВПЧ- тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала матки.

Эктропион выглядит как наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с чёткими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием, нередко с отёком, расширением сосудов, фибринозным налётом и контактной кровоточивостью.

Лабораторные диагностические исследования.

Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью
выявления CIN.

Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет.

Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (традиционная и жидкостная цитология) относится к основным методам диагностики состояния шейки матки. Для выявления CIN II+ чувствительность и специфичность традиционной цитологии - 62,5 и 96,6% соответственно, чувствительность и специфичность жидкостной цитологии - 72,9 и 90,3% соответственно. Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесообразен пересмотр первичных аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата

Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков.

Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на вирус папилломы человека (Papilloma virus) (далее -тестирование на ВПЧ) на всю группу ВПЧ ВКР-13-14 типов (без включения типов низкого канцерогенного риска), в качестве скринингового метода всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ.

ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки - цервикального образца (ко-тест).

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления и оценки изменённых участков шейки матки, а также с целью выбора места и метода биопсии тканей матки для гистологической верификации диагноза.

Методы лечения

Тактика лечения заболевания зависит от распространённости поражения шейки, возраста и гинекологического анамнеза пациентки, наличия сопутствующих патологий и ряда других факторов^1,6.

У молодых пациенток с морфологически подтверждённым диагнозом LSIL предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18–24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-исследования 1 раз в 12 месяцев. Оперативное лечение при данной форме заболевания показано только в случае отсутствия регрессии через 18–24 месяцев¹.

Рекомендуется деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих LSIL более 18-24 месяцев с целью профилактики прогрессирования.

Деструкция возможна только у молодых пациенток с LSIL при I типе ЗТ, отсутствии аномалий в мазках из цервикального канала и отсутствии расхождений результатов цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований. В остальных случаях, даже в возрасте моложе 25 лет, показана эксцизионная биопсия изменённого эпителия.

Рекомендуется женщинам старше 40 лет с LSIL в биоптате эктоцервикса с лечебнодиагностической целью проводить петлевую эксцизию ЗТ (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) в связи с риском синхронных тяжёлых поражений, скрытых в канале.

Рекомендуется проводить хирургическое лечение при НSIL (СIN II, СIN III) - электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса.

У молодых женщин с диагнозом СIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение, как при LSIL, с использованием цитологического контроля, ВПЧ -тестирования и кольпоскопии 1раз в б месяцев в течение 2 лет.

В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом СIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия шейки матки.

Рекомендуются деструктивные методы только для лечения LSIL

Комментарии: Условиями для методов деструкции (радиоволновая терапия шейки матки, аргоноплазменная (НМУ - Хирургическое лечение заболеваний шейки матки с использованием различных энергий), криодеструкция шейки матки, лазерная вапоризация шейки матки) являются: полная визуализация зоны трансформации (I тип ЗТ - поражения ограничены эктоцервиксом); отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них; отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс; отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе; отсутствие расхождений между данными цитологического исследования микропрепарата шейки матки, кольпоскопии и патолого-анатомического исследования биопсийного материала матки.

Рекомендуется при СIN III направлять пациенток на приём (осмотр, консультацию) к врачу-онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в специализированные гинекологические центры для оперативного лечения.

Профилактика заболевания

1. Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни

   В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант А504 (типов 16 и 18), и вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18).

   Схемы вакцинации

   Для девочек младше 15 лет (оптимально - в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.

   Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0,1-2, 6 месяцев.

2. Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

   Чтобы снизить риск развития дисплазии и её осложнений, прежде всего рака шейки матки, необходимо не реже 1-2 раз в год посещать гинеколога и соблюдать все рекомендации врача, использовать барьерные средства контрацепции, отказаться от курения и употребления алкоголя, вовремя пролечивать инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза⁶.

¹ Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки // Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2024. https: //cr. minzdrav. gov. ru/view-cr/597_3

² Min K. J. , Lee J. K. , So K. A. , Kim M. K. Association Between Passive Smoking and the Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 in Korean Women. J Epidemiol. 2018 Jan 5;28(1):48-53. doi: 10.2188/jea. JE20160118. Epub 2017 Oct 25. PMID: 29093300; PMCID: PMC5742379.

³ Silverberg M. J. , Leyden W. A. , Chi A. , Gregorich S. , Huchko M. J. , Kulasingam S. , Kuppermann M. , Seto A. , Smith-McCune K. K. , Sawaya G. F. Human Immunodeficiency Virus (HIV)- and Non-HIV-Associated Immunosuppression and Risk of Cervical Neoplasia. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):47-55. doi: 10.1097/AOG.0000000000002371. PMID: 29215531; PMCID: PMC5740002.

⁴ Игнатенко Т. А. Дисплазия шейки матки — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny. ru. Дата обновления публикации: 30.12.2021. https: //probolezny. ru/displaziya-shyayki-matki/

⁵ Бахтияров К. Р. , Щукина А. С. Вирус папилломы человека — современный взгляд на проблему // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». — 2017. — Том 19, № 12. — С. 37–42. https: //cyberleninka. ru/article/n/virus-papillomy-cheloveka-sovremennyy-vzglyad-na-problemu

⁶ Дисплазия шейки матки // Медицинский справочник болезней krasotaimedicina. ru. Дата обновления публикации: 23.06.2023. https: //www. krasotaimedicina. ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/cervical_dysplasia