Лечение пневмонии у детей

Пневмония (воспаление лёгких) — острое инфекционное заболевание, которое протекает с поражением лёгочной ткани, может развиваться как самостоятельная болезнь и как осложнение вирусных и бактериальных инфекций¹.

Пневмония диагностируется у людей разного возраста, но чаще она возникает у маленьких детей. Ежегодно в мире регистрируется около 150 миллионов случаев болезни у детей до 5 лет¹. В России заболеваемость пневмонией составляет 5,3 на 1000 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет² Тяжёлое течение инфекции наблюдается в 7–13 % случаев, что обусловливает до 11–20 миллионов госпитализаций каждый год¹.

Причины пневмонии у детей

В зависимости от возбудителя выделяют бактериальные и вирусные пневмонии.

Бактериальные пневмонии

У детей внебольничные пневмонии вызываются типичными и атипичными возбудителями. К типичным относится пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — наиболее распространённый возбудитель, который вызывает до 97 % пневмоний у детей до 5 лет и около 50 % — у детей более старшего возраста и подростков. Из атипичных внутриклеточных бактерий доминирует микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), которая выявляется в 50 % случаев заболевания у старших детей и подростков².

Другие возбудители встречаются значительно реже. В первые месяцы жизни воспаление лёгких могут вызывать кишечная флора, стафилококки и хламидии (Chlamydia trachomatis). У детей старше 5 лет заболевание может развиваться как осложнение острого стрептококкового тонзиллита².

Вирусные пневмонии

Вирусы выделяются из носоглотки у 45–70 % детей с пневмонией, нередко вместе с бактериальной флорой (25–50 %). Однако само выделение вируса из носоглотки не доказывает его роль как возбудителя заболевания². Учёные считают, что в большинстве случаев вирусы выступают как факторы, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной микробиотой. Наиболее часто у детей с пневмонией обнаруживаются вирус гриппа, метапневмовирус, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)¹.

«Чисто» вирусное воспаление лёгких встречается чаще у младенцев и пациентов с пониженным иммунитетом при гриппе, парагриппе, РСВ, адено-, энтеро-, риновирусной и коронавирусной инфекциях. Острые респираторные вирусные инфекции обычно предшествуют пневмонии у детей первых лет жизни, с возрастом их триггерная роль постепенно снижается¹.

Важно отметить, что в большинстве случаев достоверно установить возбудителя заболевания не удаётся. Это связано с тем, что у здоровых детей, особенно в возрасте младше 5 лет, широко распространено бессимптомное носительство комменсальной микробиоты — бактерий и вирусов, которые постоянно обитают в носоглотке, что неизбежно создаёт помехи при анализе мазков и не всегда позволяет отличить истинного возбудителя от собственной микрофлоры организма¹.

Предрасполагающие факторы

Риск развития пневмонии повышается при воздействии внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам риска относятся^1,2:

• ранний возраст (особенно первые 2–3 года жизни);
• недоношенность;
• гипотрофия (недостаточная масса тела);
• врождённые пороки развития дыхательной системы;
• иммунодефицитные состояния различного генеза;
• хронические заболевания внутренних органов.

Существенную роль также играет недостаточная вакцинация — отсутствие или неполный курс прививок против пневмококковой и гемофильной инфекций, кори, коклюша повышают риск развития тяжёлых форм заболевания^1,3.

Среди внешних факторов особое значение имеют неблагоприятные социально-бытовые условия (низкий уровень гигиены, пассивное курение, переохлаждение, частые контакты с инфекционными больными). Развитию заболевания также могут способствовать недавно перенесённые вирусные инфекции, длительное лечение антибиотиками, погрешности в питании и гиповитаминозы, которые ослабляют иммунный ответ^1,3.

Классификация заболевания

В зависимости от этиологии выделяют вирусные и бактериальные пневмонии, последние, в свою очередь, классифицируют на типичные — вызванные типичной бактериальной флорой (пневмококком, гемофильной палочкой, бета-гемолитическим стрептококком группы А), и нетипичные — вызванные атипичными бактериями (микоплазмой и хламидиями)¹.

По распространённости воспалительного процесса (рентгенологической картине) выделяют следующие виды пневмонии¹:

• очаговая — на рентгене выявляются один или несколько очагов воспаления размером от 1 до 2 см;
• очагово-сливная — характеризуется неоднородной инфильтрацией, которая состоит из нескольких очагов;
• сегментарная — воспаление затрагивает один сегмент лёгочной ткани;
• полисегментарная — на рентгене обнаруживаются очаги инфильтрации в нескольких сегментах лёгких;
• долевая — воспалительный процесс охватывает долю лёгкого;
• интерстициальная — характеризуется поражением соединительной ткани лёгких (чаще возникает у пациентов с вирусной пневмонией).

По степени тяжести выделяют тяжёлое и нетяжелое воспаление лёгких. Диагноз тяжёлой пневмонии может быть поставлен при наличии сильного кашля, цианоза (посинения кожных покровов), сатурации (наполнения крови кислородом) менее 90 %, выраженной дыхательной недостаточности, развитии осложнений (деструктивной пневмонии, плеврита)¹.

В зависимости от наличия осложнений выделяют осложнённые и неосложненные пневмонии. Наиболее часто воспаление лёгких осложняется плевритом, деструкцией (разрушением) лёгочной ткани, абсцессом лёгкого¹.

Симптомы пневмонии у детей

Симптомы заболевания часто неспецифичны и зависят от возраста ребёнка. К наиболее постоянным симптомам пневмонии относятся кашель, который встречается в 99 % случаев болезни, и стойкое (более трёх дней) повышение температуры тела выше 38 °C. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности¹:

• одышка, затруднённое дыхание;
• втяжение грудной клетки на вдохе;
• кряхтящее или стонущее дыхание;
• раздувание крыльев носа при дыхании;
• апноэ (временная остановка дыхания во сне);
• нарушение сознания;
• показатели SpO₂ (сатурации) ниже 90 %.

Одышка и учащённое поверхностное дыхание встречаются только у 50–70 % детей, однако их отсутствие не исключает пневмонии. В то же время лихорадка и кашель не обязательно говорят о воспалении лёгких, поскольку эти симптомы часто сопровождают обычные ОРВИ¹.

Течение заболевания также зависит от типа возбудителя. Так, пневмонии у детей, вызванные типичной бактериальной флорой, обычно характеризуются острым началом со стойким повышением температуры тела выше 38 °C, продуктивным кашлем, признаками дыхательной недостаточности. Клиническая картина обычно включает выраженную интоксикацию: вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов. При аускультации (выслушивании лёгких) нередко выявляются локальные хрипы, а на рентгене — очаговые или сегментарные уплотнения лёгочной ткани¹.

Нетипичные пневмонии, например, микоплазменной или хламидийной этиологии, обычно протекают иначе. Начало заболевания, как правило, постепенное, лихорадка может быть субфебрильной или умеренной, кашель навязчивый, сухой, сохраняется в течение длительного времени. Характерным признаком является несоответствие между скудными аускультативными данными (минимальные хрипы или их отсутствие) и выраженностью рентгенологических изменений — нередко выявляются интерстициальные изменения или очаговые тени, которые не всегда соответствуют тяжести самочувствия. У детей старшего возраста нетипичные формы пневмонии нередко маскируются под затяжное ОРВИ, что затрудняет раннюю диагностику и требует тщательного обследования для выявления специфического возбудителя¹.

Осложнения заболевания

Пневмония у детей может приводить к развитию лёгочных и системных осложнений. Наиболее частыми лёгочными осложнениями заболевания являются плеврит и деструкция лёгких. Системные осложнения развиваются редко, но представляют серьёзную угрозу для здоровья и жизни ребёнка, поэтому требуют оказания неотложной медицинской помощи¹.

Плеврит

В структуре осложнений пневмонии первое место занимает плеврит — воспаление плевры (оболочки, покрывающей лёгкие). В зависимости от времени возникновения выделяют два основных типа плеврита: синпневмонический и метапневмонический¹.

Синпневмонический плеврит возникает практически одновременно с пневмонией — обычно в первые пять дней болезни. Он может развиться при бактериальной пневмонии почти любой природы. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания плеврит может быть фибринозным (сухим), серозно-фибринозным и гнойным. Для него характерны длительная лихорадка, боли в груди, животе, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов. В отсутствие лечения гнойный экссудат может загустеть, привести к образованию спаек и развитию эмпиемы плевры — скоплению гноя в плевральной полости¹.

Метапневмонический плеврит возникает после начала лечения — чаще при пневмококковой пневмонии, реже при инфекции, вызванной гемофильной палочкой. Его главная особенность — «возвратная» лихорадка, когда после 1-2 дней нормальной температуры возникает рецидив лихорадки, либо высокая температура тела сохраняется даже на фоне антибиотикотерапии. Отмечается, что развитие метапневмонического плеврита чаще связано не столько с активной бактериальной инфекцией, сколько с реакцией иммунной системы на остатки микробных клеток¹.

Деструкция лёгких

Деструкция лёгких — патологический процесс, при котором в лёгочной ткани на месте массивных очагово-сливных инфильтратов формируются полости: буллы (воздушные пузыри) или абсцессы (гнойные очаги)¹.

Буллы обычно возникают в фазе разрешения болезни при относительно удовлетворительном состоянии ребёнка и спонтанно исчезают в течение 1–4 недель. Абсцессы сопровождаются более тяжёлой симптоматикой: длительной лихорадкой (свыше 5 дней), серым оттенком кожи, кряхтящим или стонущим дыханием. Они могут самостоятельно дренироваться через бронх, но иногда требуют медицинского вмешательства — очистки бронхов с помощью специальных инструментов или установки дренажа для отведения гноя¹.

Септический шок

Наиболее тяжёлым и опасным осложнением пневмонии у детей является септический шок. Он развивается крайне редко (менее 1 % случаев), но значительно повышает риск летального исхода. К признакам септического шока относятся похолодание конечностей, посинение кожи и слизистых оболочек, уменьшение суточного объёма мочи, снижение артериального давления, сатурации (менее 92 %), учащение дыхания, нарушение сознания. Септический шок относится к жизнеугрожающим состояниям, поэтому требует срочной госпитализации ребёнка и оказания неотложной помощи в условиях стационара.

Диагностика пневмонии

Основными критериями для установления диагноза пневмонии являются рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани в сочетании с клинической симптоматикой: кашлем, повышением температуры тела, физическими признаками воспаления (хрипами при аускультации лёгких, бронхиальным дыханием, укорочением перкуторного звука)¹.

Для подтверждения диагноза врач проводит комплексное обследование ребёнка: собирает жалобы и анамнез, выполняет физикальный осмотр, в ходе которого оценивает частоту дыхания, сердечных сокращений, сатурацию, измеряет температуру тела, проводит перкуссию и аускультацию лёгких. По результатам осмотра назначает инструментальные и лабораторные исследования¹. 

Инструментальная диагностика обязательно включает рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, которая позволяет визуализировать очаги инфильтрации. В сложных случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) лёгких для более детальной оценки изменений в лёгочной ткани.

В комплекс лабораторных исследований обычно входят клинический (общий) анализ крови с лейкоцитарной формулой (для оценки выраженности воспалительного ответа), при тяжёлом течении — биохимический анализ крови. Для идентификации возбудителя дополнительно могут быть назначены бактериологическое исследование мокроты, серологические тесты и ПЦР-диагностика¹.

Совокупность клинических, рентгенологических и лабораторных данных позволяет врачу установить точный диагноз, оценить тяжесть состояния ребёнка и определить тактику лечения.

Лечение заболевания

Лечение пневмонии у детей основано на дифференцированном подходе с учётом тяжести заболевания, возраста ребёнка, вероятного возбудителя и наличия осложнений. Важный принцип — раннее начало антибактериальной терапии при подтверждённой или предполагаемой бактериальной природе заболевания. Выбор группы антимикробных препаратов определяется возрастом ребёнка, клинической картиной и локальными данными о резистентности (устойчивости) возбудителей¹.

Помимо антибактериальной терапии, лечение пневмонии включает поддерживающие мероприятия (обеспечение достаточного питьевого режима, оксигенотерапию при снижении сатурации менее 90–92 %), симптоматическую терапию (жаропонижающие средства при температуре тела выше 38–38,5 °C, муколитики — при наличии вязкой трудноотделяемой мокроты), немедикаментозные методы (дыхательную гимнастику и физиотерапию в фазе разрешения заболевания)¹.

Лечение неосложненной пневмонии средней тяжести обычно проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации выступают тяжёлое течение заболевания, возраст ребёнка до 3 месяцев, наличие осложнений и отсутствие возможности обеспечить адекватное лечение в амбулаторных условиях. Решение о тактике ведения пациента принимается индивидуально с учётом динамики клинических проявлений и ответа на проводимую терапию¹.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. При неосложненных формах пневмонии и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний полное разрешение воспалительного процесса обычно происходит в течение 2–4 недель. При осложнённых формах (плеврите, абсцессе) длительность заболевания может увеличиваться до 1–2 месяцев. Затяжным течением считается сохранение клинических и рентгенологических признаков болезни более 6 недель. К факторам, ухудшающим прогноз заболевания, относятся возраст до 5 лет, позднее начало антибактериальной терапии, сохранение лихорадки свыше 3 суток на фоне адекватного лечения, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, развитие осложнений, в том числе инфекционно-токсического шока¹.

Профилактика пневмонии у детей включает комплекс мер, направленных на снижение риска инфицирования и укрепление защитных сил организма, проведение вакцинации. 

Важную роль играет иммунопрофилактика: плановая вакцинация против пневмококковой инфекции в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок, вакцинация против гемофильной инфекции для групп риска, а также ежегодная вакцинация от гриппа, которая особенно важна для детей с хроническими заболеваниями¹.

Не менее значимы меры неспецифической профилактики пневмонии. Укрепить иммунитет ребёнка и снизить риск инфицирования помогают грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни, соблюдение гигиенических норм (мытьё рук, регулярное проветривание помещений, ограничение контактов с больными ОРВИ), организация полноценного питания и профилактика дефицитных состояний, в том числе дефицита витамина D. Существенно снижает риски предупреждение пассивного курения, а также своевременное лечение ОРВИ и хронических очагов инфекции (ринитов, синуситов, тонзиллитов)¹.

¹ Пневмония (внебольничная). Дети // Клинические рекомендации Союза педиатров России, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество». Одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, 2025. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/714_2

² Таточенко В. К. Внебольничные пневмонии у детей — проблемы и решения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — Том 66, № 1. — С. 9–21. https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-1-9-21

³ Мельникова И. М. Современное течение внебольничной пневмонии у детей / И. М. Мельникова, Н. Л. Доровская, Ю. Л. Мизерницкий [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. — 2024. — № 9 (147). https://research-journal.org/archive/9-147-2024-september/10.60797/IRJ.2024.147.25