Носовое кровотечение

Среди всех кровотечений различной локализации носовые кровотечения занимают ведущее место. Согласно данным медицинской статистики, их доля от числа госпитализированных лор-пациентов увеличивается из года в год: в начале и середине ХХ века она составляла 3–4,8 %, в последнее время — от 3 до 14,3 %. При этом кровотечение из носа может являться симптомом общесоматического заболевания или локального нарушения. Показано, что в 25–50 % случаев возникновение носовых кровотечений связано с местной патологией, в остальных — с общей¹.

Причины носового кровотечения

Носовое кровотечение (эпистаксис) — распространённая причина обращения пациентов к отоларингологу. Хотя бы раз в жизни с ним сталкивались около 60 % населения. К развитию эпистаксиса могут приводить общесоматические и местные патологии².

Общесоматические причины

Среди общих причин носовых кровотечений первое место занимают заболевания, которые сопровождаются повышением артериального давления (эссенциальная и симптоматические артериальные гипертензии). Не менее частыми причинами эпистаксиса выступают патологии, вызывающие изменения сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагический диатез, болезнь Рандю-Ослера-Вебера), а также заболевания крови, почек, печени, аллергические и инфекционные процессы. Возможно появление викарных носовых кровотечений при дисменорее (нарушении менструального цикла) и быстром снижении веса².

В ряде случаев спонтанный эпистаксис возникает на фоне резкого понижения атмосферного давления, повышении температуры тела, длительном пребывании на солнце, физическом и психоэмоциональном перенапряжении. Кроме того, носовые кровотечения могут развиваться вследствие лечения антиагрегантными и тромболитическими препаратами, антикоагулянтами и цитостатиками. В этом случае они часто носят рецидивирующий характер и могут приводить к значительной кровопотере².

Местные причины

Среди местных причин носового кровотечения особо следует выделить заболевания слизистой оболочки полости носа, которые могут осложняться эрозиями или разрывом артериальных сосудов, артериол либо капилляров².

К другим распространённым причинам эпистаксиса относятся травматические повреждения различной степени тяжести, инородные тела и опухолевые процессы в полости носа, смещение носовой перегородки, инфекционно-воспалительные заболевания лор-органов, врождённые анатомические дефекты, хронические патологии органов кроветворения, сердечно-сосудистые нарушения².

У детей носовые кровотечения также могут возникать вследствие повышенной сухости воздуха в помещении. Пересохшая слизистая оболочка носовой перегородки приводит к снижению эластичности и прочности стенки сосудов. В результате при чихании и сморкании нарушается целостность слизистой оболочки и прилежащих к ней кровеносных сосудов, что и приводит к их разрыву и кровотечению².

У взрослых причинами эпистаксиса могут выступать профессиональные  вредности (работа с химикатами, вдыхание загрязнённого промышленного воздуха), курение, наркотическая зависимость (попадание кокаина в передние отделы перегородки носа)².

Симптомы кровотечения из носа

В современной медицинской литературе кровотечения из носа принято разделять на передние и задние³.

• Передние кровотечения возникают вследствие повреждения сосудов, которые расположены в преддверии носа. В подавляющем большинстве случаев они не приводят к обильной кровопотере и купируются самостоятельно.
• Задние кровотечения встречаются в лор-практике реже, однако протекают тяжелее и при отсутствии медицинской помощи могут угрожать жизни пациента. Показано, что чаще они диагностируются у пожилых людей, которые имеют хронические патологии сердечно-сосудистой системы и гемостаза, например, артериальную гипертензию или нарушение свёртывающей системы крови. Задний эпистаксис первое время может никак себя не проявлять, но по мере увеличения объёма кровопотери у пациентов возникают тошнота, рвота кровью, кровохарканье, чёрный жидкий стул.

При отсутствии медицинской помощи эпистаксис может приводить к появлению слабости, шума и звона в ушах, мушек перед глазами, головокружению, учащённому сердцебиению, бледности кожи. При значительной кровопотере у пациента может развиться шоковое состояние с потерей сознания, выраженным увеличением частоты сердечных сокращений, резким падением артериального давления³.

Классификация эпистаксиса

В основе классификации эпистаксиса лежат причины патологии, локализация, периодичность кровотечения и степень кровопотери. В зависимости от этиологии заболевания выделяют³:

• кровотечения, вызванные повреждением сосудистой стенки при травмах, опухолях носа и окружающих тканей, деформации носовой перегородки;
• эпистаксис, который связан с нарушениями в свёртывающей системе при заболеваниях крови (тромбоцитопении, лейкозах) и дефиците витамина K;
• кровотечения, возникающие вследствие истончения слизистой оболочки при атеросклерозе, артериальной гипертензии, геморрагическом диатезе, заболеваниях печени.

В зависимости от расположения выделяют кровотечения из артерий и вен носовой полости (передний и задний эпистаксис) и кровотечения из сосудов, находящихся вне полости носа (придаточных пазух, носоглотки, внутричерепных артерий и вен)³. 

По частоте возникновения эпистаксис может быть однократным, рецидивирующим и привычным, по объёму кровопотери — лёгким, среднетяжелым и тяжёлым³.

Как остановить кровотечение из носа?

При незначительном по объёму кровотечении и удовлетворительном состоянии пациента справиться с эпистаксисом можно самостоятельно. Для остановки носового кровотечения необходимо придерживаться следующего алгоритма³:

1. Придать пациенту сидячее или полусидячее положение с чуть приподнятой головой. Сильно отводить голову назад не следует, так как это может привести к заглатыванию крови, тошноте, рвоте и ухудшению общего состояния.
2. Далее больному необходимо высморкать нос, чтобы очистить его от сгустков крови. В полость носа следует ввести ватный тампон, предварительно смоченный сосудосуживающими каплями.
3. После тампонады нужно прижать крыло носа к носовой перегородке и удерживать его в таком положении около 10–15 минут.
4. Дополнительно рекомендуется приложить к переносице холод — лёд или смоченное холодной водой полотенце. 
5. Пожилым людям и лицам с артериальной гипертензией следует измерить артериальное давление. Если оно повышено, и пациенту назначена антигипертензивная терапия, следует принять выписанный врачом препарат, а в дальнейшем наблюдаться у кардиолога с целью корректировки состояния.

Если указанные выше мероприятия не помогли остановить носовое кровотечение в течение 15–20 минут, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Диагностика и лечение носового кровотечения

Диагностика эпистаксиса включает в себя сбор анамнеза, общий осмотр пациента, лор-осмотр, лабораторные и инструментальные исследования³. 

На первичном приёме врач оценивает состояние кожных покровов и слизистых оболочек, измеряет артериальное давление, выполняет переднюю и заднюю риноскопию (осмотр передних и задних отделов носа), фарингоскопию (осмотр полости рта и глотки)³. 

В обязательном порядке всем пациентам с носовым кровотечением назначаются клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы. Дополнительно могут быть проведены реография (оценка тока крови в сосудах), контактная биомикроскопия (осмотр слизистой оболочки под микроскопом), лазерная допплерография (исследование кровообращения в мелких сосудах)³.

Лечение эпистаксиса включает остановку кровотечения с помощью передней или задней тампонады и назначение гемостатических средств. Дальнейшая терапия зависит от причины патологии и направлена на лечение основного заболевания. В некоторых случаях носовые кровотечения могут быть связаны с варикозным расширением вен носовой перегородки. С целью прекращения рецидивирующих кровотечений может быть назначено оперативное вмешательство или местное прижигание сосуда.

¹ Ерёменко Ю. Е. Носовые кровотечения: учеб. -метод. пособие / Ю. Е. Ерёменко, Л. Э. Макарина-Кибак. — Минск: БГМУ, 2009. — 16 с. https: //rep. bsmu. by/bitstream/handle/BSMU/4368/Носовые%20кровотечения. pdf? sequence=1&isAllowed=y

² Журова О. Н. Носовое кровотечение в общеврачебной практике: учебно-методическое пособие /О. Н. Журова, В. С. Куницкий, В. П. Подпалов. — Витебск: ВГМУ, 2016. — 82 с. https: //core. ac. uk/reader/80151560

³ Лапутина С. В. Носовое кровотечение — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny. ru. Дата обновления публикации: 05.08.2024. https: //probolezny. ru/krovotechenie-nosovoe/