Гинекомастия у подростков

Гинекомастия у подростков — состояние, которое характеризуется увеличением грудных желез у мальчиков и юношей в возрасте 11–18 лет вследствие гиперплазии (разрастания) протоковой, стромальной и/или жировой ткани. Она может быть вызвана как физиологическими изменениями, связанными с гормональной перестройкой организма, так и генетическими факторами и эндокринными патологиями, при которых нарушается нормальная выработка половых гормонов¹. В статье рассказываем, почему возникает и как проявляется подростковая гинекомастия, а также какое лечение может назначить врач.

Причины подростковой гинекомастии

В большинстве случаев пубертатная гинекомастия возникает вследствие краткосрочных гормональных колебаний. По данным научных источников, она развивается у 69% юношей и обычно длится не более полугода¹. Причиной физиологической подростковой гинекомастии является относительный избыток эстрогенов, который возникает из-за периферической ароматизации андрогенов яичек и надпочечников (превращения мужских половых гормонов в женские под действием фермента ароматазы)¹. 

Чрезмерная продукция и высокая активность ароматазы являются ключевыми факторами в развитии подростковой гинекомастии, которые способствуют избыточной выработке эстрогенов, замедлению их распада, а также изменениям концентрации и/или активности эстрогеновых и андрогеновых рецепторов. В норме к концу периода полового созревания выработка и повышенная активность ароматазы снижаются, а синтез тестостерона, наоборот, увеличивается, что приводит к естественному регрессу гинекомастии^1,2.

У некоторых подростков увеличение грудных желез может сохраняться более года. В этом случае родителям юноши необходимо обратиться к врачу, чтобы установить причину гинекомастии. Среди патофизиологических факторов увеличения грудных желез у мальчиков подросткового возраста, которые требуют внимания специалистов, указываются^1,3,4:

• Избыточный вес. Связь между индексом массы тела (ИМТ) и развитием ложной гинекомастии у подростков была доказана научными исследованиями. Учёные установили, что лишний вес способствует повышенной продукции и активности ароматазы, которая, в свою очередь, приводит к увеличению объёма железистой или жировой ткани грудных желез у полных юношей. Кроме того, было обнаружено, что чрезмерное увеличение массы тела может способствовать разрастанию этих тканевых структур вследствие повышения концентрации гормона лептина.
• Генетические патологии. Гинекомастия может быть симптомом ряда наследственных заболеваний, например, она характерна для некоторых хромосомных патологий (синдрома Клайнфельтера, синдрома де ля Шапеля) и генных мутаций (синдромов Рейфенштейна, Морриса, Прадера-Вилли).
• Эндокринные расстройства. Пубертатная гинекомастия может развиваться на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоза и тиреотоксикоза), новообразований яичек и надпочечников, мужского гипогонадизма (недостаточности яичек, сопровождающейся снижением уровня половых гормонов).
• Приём некоторых лекарственных препаратов. К развитию гинекомастии у подростков может приводить приём нейролептиков, антипсихотических и антиретровирусных препаратов, ингибиторов АПФ и некоторых других лекарственных средств.

Симптомы гинекомастии у подростков

Физиологическое увеличение грудных желез обычно наблюдается у мальчиков в возрасте 11–12 лет. Как правило, процесс начинается с одной стороны, но затем увеличивается и вторая железа. Мальчики могут жаловаться на дискомфорт и болезненность в области груди, однако субъективные жалобы присутствуют не всегда¹. 

При пальпации грудных желез, как правило, обнаруживается мягкая и подвижная ткань около ареолы с центром под соском. При умеренной и выраженной степени физиологической гинекомастии грудные железы юноши визуально не отличаются от груди девушек-подростков. При патологической гинекомастии могут наблюдаться отклонения в половом развитии. В таких случаях возраст подростка часто не соответствует степени полового созревания, и у него появляются характерные изменения фигуры по женскому типу^1,4.

В зависимости от объёма изменений грудных желез у подростков выделяют одностороннюю и двустороннюю гинекомастию. По морфологическим признакам она может истинной, когда присутствует гиперплазия млечных протоков и соединительной ткани, и ложной, когда наблюдается разрастание жировой ткани⁵. 

В клинической практике также выделяют четыре степени тяжести пубертатной гинекомастии⁵:

• I степень характеризуется минимальной узловатостью в субареолярной области при незначительном увеличении объёма молочной железы.
• II степень устанавливается при субареолярном уплотнении менее диаметра ареолы и умеренном разрастании тканей органа.
• III степень характеризуется уплотнением в железе равным диаметру ареолы, при этом наблюдается средняя или выраженная степень увеличения железы.
• IV степень определяется при значительном объёме уплотнения, превышающем размеры ареолы, и выраженном увеличении органа.

Диагностика пубертатной гинекомастии

При подозрении на гинекомастию врач проводит осмотр и пальпацию молочных желез подростка, обращает внимание на вторичные половые признаки (размер и плотность тестикул), лобковое и подмышечное оволосение, ростовый скачок. При длительном течении гинекомастии специалист уточняет, не принимал ребёнок гормональные или анаболитические препараты, которые могли стимулировать рост молочных желез¹.

Поскольку подростковая гинекомастия развивается после начала полового созревания, в случае отсутствия у юноши других признаков пубертата специалист может заподозрить эндокринное заболевание и назначить лабораторные и инструментальные исследования¹.

Лабораторная диагностика при гинекомастии у подростков может включать определение уровней лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола, тестостерона, пролактина (ПРЛ), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), тиреотропина (ТТГ), тироксина (Т₄) и других показателей¹.

Инструментальные методы исследования при пубертатной гинекомастии обычно включают ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммографию грудных желез, тонкоигольную аспирационную биопсию. По показаниям дополнительно могут быть назначены УЗИ мошонки, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, МРТ головного мозга, кариотипирование¹.

Методы лечения гинекомастии у подростков

Тактика лечения гинекомастии в подростковом возрасте зависит от её причины. Физиологическое увеличение грудных желез не нуждается в медикаментозной коррекции, но требует наблюдения специалиста. В случае стойкости или прогрессирования гинекомастии врач может назначить повторное обследование, чтобы оценить характер гормональных процессов¹.

Медикаментозная терапия

Если гинекомастия вызвана какой-либо соматической патологией, то врач подбирает лечение, направленное на устранение причины увеличения грудных желез. Дополнительно он может назначить селективные модуляторы рецепторов эстрогенов или ингибиторы ароматазы. Но поскольку данные препараты имеют достаточно серьёзные побочные эффекты, решение о возможности их применения принимается строго индивидуально, только если потенциальная польза от терапии превышает возможный вред¹.

В случае гинекомастии, вызванной приёмом лекарственных средств, врач может рассмотреть вопрос об отмене препаратов или переходе на их аналоги. Прекращение использования терапевтического средства часто приводит к регрессу ткани грудной железы уже в течение трёх месяцев¹. 

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению гинекомастии основаны на переживаниях пациента, включая психосоциальный стресс и физический дискомфорт. Целью хирургического лечения является удаление гипертрофированной ткани железы и восстановление мужской формы груди. Оперативные вмешательства могут включать резекцию ткани груди, липосакцию и комбинированные методы¹. Чаще всего операцию проводят по достижении юношей возраста 18–20 лет, чтобы снизить риски для здоровья пациента⁵.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятный прогноз имеет физиологическая гинекомастия у юношей, которая не требует медикаментозного лечения и проходит самостоятельно в течение 12 месяцев. При наличии патологических изменений в организме прогноз зависит от своевременности обращения к врачу, сроков начала лечения, правильности подбора терапии, результатов хирургического вмешательства. Профилактика подростковой гинекомастии заключается в предупреждении эндокринных и генетических заболеваний, которые могут приводить к гормональному дисбалансу у мальчиков⁵.

¹ Будникова О. В. , Ровда Ю. И. Гинекомастия у детей и юношей // Мать и дитя в Кузбассе. — 2021. — № 3 (86). — С. 4–10. https: //cyberleninka. ru/article/n/ginekomastiya-u-detey-i-yunoshey

² Гасс К. Э. , Диваста Э. Д. Подростковая гинекомастия // Adolescent Gynecomastia. Pediatr Endocrinol Rev. 2017 Jun;14(4):371-377. doi: 10.17458/per. vol14.2017. GD. Gynecomastia. PMID: 28613047.

³ Алван И. А. , Азкави Х. А. , Бадри М. , Тамим Х. , Дубайи М. А. , Тамими В. Гормональные, антропометрические и липидные факторы, связанные с идиопатической пубертатной гинекомастией // Hormonal, anthropometric and lipid factors associated with idiopathic pubertal gynecomastia. Ann Saudi Med. 2013 Nov-Dec;33(6):579-83. doi: 10.5144/0256-4947.2013.579. PMID: 24413862; PMCID: PMC6074913.

⁴ Смирнов В. В. , Саакян Л. Д. Гинекомастия у детей и подростков // Медицинский научно-практический портал Lvrach. ru. Дата публикации: 26.09.2014. https: //www. lvrach. ru/2014/09/15436043

⁵ Гинекомастия у подростков // Медицинский справочник болезней krasotaimedicina. ru. Дата обновления публикации: 14.07.2023. https: //www. krasotaimedicina. ru/diseases/children/gynecomastia